病历书写规范修订意义及说明-修改.ppt

湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》修订的意义及其说明;一、概论;二、修改的目的、意义及其依据;三、修订的过程;四、修订的原则;五、修订的主要方法;1、坚持以修改的原则，坚持新标准，坚持与相关的法律法规相结合。 2、找出新、旧标准的异同点。 3、修改、编整、规范、提高。分病历书写规范与病案评价标准两部分，电子病历的书写与评价须符合两部分标准。 4、分部分组织专家修改，专人整合。;六、修订的主要内容及要把握的重点;（四）修改的重要内容： 1、病历的规范性（包括管理和分级医生责任制）及其完整性。 2、合理用药和适宜的诊疗技术。 ①合理使用抗菌药物、毒麻药品 ②适宜诊疗技术;合理使用抗菌药物、毒麻药品;;3、落实患者安全目标（从病历中如何反映） （1）查对制度落实，患者身份识别准确性、诊疗、手术、沟通方法、记录 （2）医嘱制度及执行：特殊情况下，口头医嘱的制度、流程 （3）手术安全核查 围手术期安全管理、手术安全核查与评估、术后运行、手术安全核查表 （4）安全防范措施 如：坠床、跌倒防范 ;4、医疗质量与安全的核心制度（从病历中体现） （1）首诊负责制 （2）查房制度 入院48小时内——主治医师 主治医师每周至少2次、主任医师每周不少于一次 （3）疑难病讨论制 参加人员：三级医师、相关科室人员 记录规范、结论、签名 （4）危重病人抢救;（5）会诊制度 时限 急诊会诊——10分钟到 常规会诊——48小时内 会诊目的 会诊医师资质 住院医师以上 记录;（6）术前讨论 有无手术指征 程序规范 适应症及其措施、针对性、手术评估、有无意外及并发症、处理预案、医师签名等 （7）死亡病例讨论 时间——死亡一周内 记录规范 原因分析、有上级医师参加、结论及记录、签名;5、去掉了规范中的“示例”部分。 修改后的《病历书写规范和病例（案）医疗质量评定标准》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性。???在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平 。;谢谢！