2017年无锡市中西医结合妇科学讲义之常见产时并发症.doc

医学考试之家论坛（） 2017年无锡市中西医结合妇科学讲义之常见产时并发症 第十五单元　常见产时并发症 　　细目一：产后出血 　　一、产后出血的定义、病因病理 　　1.定义 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血。本病属于中医“产后血晕”的范畴。 　　2.病因病理 　　（1）子宫收缩乏力 是引起产后出血最常见的原因?，占总数的70%～80%。包括全身性因素、局部因素及并发妊娠高血压病。 　　（2）胎盘因素?包括胎盘滞留、胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留宫腔、胎盘嵌顿、胎盘粘连或植入、部分胎盘残留。 　　（3）软产道损伤。 　　（4）凝血功能障碍。 　　3.中医病因病机 主要有虚实之分。虚者，因阴血暴亡，心神失守；实者，为瘀血上攻，扰乱心神。 　　二、临床表现 　　主要临床表现为阴道多量出血，血压下降出现失血性休克，重度贫血。易并发感染。根据病因分为： 　　1.子宫收缩乏力 常有总产程延长或第一、第二产程延长。出血多时，可因急性失血出现面色苍白、心慌.胸闷、脉细速、血压下降的休克症候。 　　2.胎盘因素 胎盘未娩出前出血先考虑是否为胎盘因素所致。应行阴道检查，了解出血原因(胎盘粘连、胎盘不全剥离、胎盘滞留、胎盘嵌顿等)。 　　3.软产道裂伤 因宫缩胎儿娩出后阴道出血不止，色鲜红，有时表现为少量持续出血。检查子宫收缩好，软产道见有裂伤。宫颈裂伤常发生在3、9点处，深时可达穹隆部；阴道裂伤常发生在阴道侧壁、后壁、会阴部，有时数处裂口到达穹隆；会阴撕裂根据裂伤的程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。 　　4.凝血功能障碍 表现为子宫出血不易止血，除子宫出血外，常有全身其他部位的出血。通过检查凝血因子如血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间等得到诊断。 　　三、中西医治疗 　　(一)西医治疗 　　1.子宫收缩乏力出血处理 按摩子宫及应用子宫收缩剂、宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫切除。 　　2.胎盘因素出血处理 胎盘已剥离但未排出，按摩子宫；胎盘剥离不全、胎盘粘连，需探明宫腔情况，徒手剥离、取出胎盘；胎盘完全植入时，需做子宫次全切除；胎盘部分残留者行钳刮术。 　　3.软产道损伤出血处理 怀疑宫颈有裂伤时，在严格消毒下充分暴露宫颈，用卵圆钳顺时针方向移动检查宫颈裂伤及出血的部位，如撕裂浅，无活动性出血不需缝合；出血多裂伤深，需间断缝合。分娩后常规检查阴道有无裂伤，如有裂伤需从顶部开始缝合，不留死腔，也不能穿透直肠。如发现阴道血肿，行血肿清除术，缝合后留置引流管。对会阴裂伤者，应仔细检查分度。及时、正确进行修补缝合。 　　4.凝血功能障碍出血的处理 针对病因治疗，如血小板减少可输血小板，再生障碍性贫血可输新鲜血等。如发生弥漫性血管内凝血应尽力抢救。 　　(二)中医治疗 　　1.血虚气脱?产时、产后流血过多，突然晕眩，甚则昏不知人，面色苍白，冷汗淋漓。眼闭口开，手撒肢冷?。舌淡，无苔，脉微欲绝或浮大而虚。 　　治法 益气固脱。 　　方药 参附汤。 　　2.瘀阻气闭 产妇分娩后，恶露不下或量少，少腹阵痛拒按，突然头晕眼花，不能坐起，甚至心下急满，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色青紫。?唇舌紫?暗?，脉涩。 　　治法 行血逐瘀。 　　方药 夺命散加当归、川芎。 　　细目二：子宫破裂 　　一、子宫破裂原因及临床表现 　　1.原因 胎儿、胎头与母骨盆不相称，胎位异常，疤痕子宫破裂，分娩时手术损伤，不恰当地应用宫缩剂。 　　2.临床表现 　　（1）先兆子宫破裂 出现病理性缩复环，按之下腹部有压痛；患者烦躁不安，感宫缩过强，胎心音听不清，疼痛难忍；胎先露压迫膀胱，出现排尿困难、血尿，如不及时处理，在病理缩复环处可发生子宫破裂。 　　(2)子宫破裂 根据破裂程度，子宫破裂分为不完全性与完全性两种。不完全子宫破裂：子宫肌层从部分断裂发展到完全断裂，但子宫浆膜层保持完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及附属物仍位于宫腔中。腹部检查下腹部压痛明显，胎心音可闻及，有时不规则。 　　完全子宫破裂：子宫肌层、浆膜层完全断裂，宫腔与腹腔相通，胎儿、羊水及附属物排入腹腔。破裂时产妇感到腹部剧烈的撕裂样疼痛，胎儿排入腹腔疼痛稍减，随着出血继续，产妇出现血压下降、呼吸急促、脉细数、面色苍白等休克症状。腹部检查，全腹压痛、反跳痛，腹壁清楚地摸到胎体及胎肢，胎心音多消失，胎儿一侧可扪及缩小的宫体。 　　二、防治措施 　　(一)处理 　　1. 先兆子宫破裂 给与强镇静剂迅速抑制宫缩，哌替啶100mg肌肉注射，吸入或静脉全身麻醉。尽快剖宫产结束分娩。 　　2.子宫破裂 无论胎儿是否存活，均应在抢救休克的同时尽快手术。并根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感染程度决定手术方式。手术前后应给予大剂量抗生素