31-儿童髌骨下极袖套状撕脱骨折的诊治 妇儿 杨彦才.doc

儿童髌骨下极袖套状撕脱骨折的诊治 宁波妇儿医院小儿骨科 杨彦才、丁盛 【摘要】目的 分析儿童髌骨下极袖套样撕脱骨折的诊治。方法 回顾2007-2012年以来共有7 例髌骨下极撕脱骨折，术前行X片、CT、MRI检查以明确诊断，均采用切开复位钢丝环扎固定。结果 术后摄片复查骨折完全愈合，随访2-4年，双膝伸直无受限，屈曲较健侧约15.5°受限，均可正常进行体育运动。结论 X片、CT结合MRI可确诊髌骨下极下极袖套样撕脱骨折的诊断，早期手术治疗可以获得良好的结果。 髌骨骨折多发生于成人，在儿童中较少发生。但是，儿童髌骨骨折时常表现为一种较为特殊的骨折类型即套状骨折(sleeve fracture)。Houghton[1]首次报告并命名了儿童髌骨套状骨折，国内戴祥麒[2]等1997年曾报告6例儿童套状髌骨下极骨折。儿童髌骨套状骨折以下极多见，由于临床少见，此种损伤容易漏诊，或误认为损伤轻微而采取保守治疗，由于未能恢复伸膝装置的连续性，可显著影响膝关节功能我院自2007年-2012以来共收治7例，报告如下： 临床资料： 1.一般资料 本组7例均为髌骨下极袖套状撕脱骨折, 均为闭合性。左侧2 例, 右侧5 例; 男6例, 女1 例; 年龄8 ~14岁, 平均11岁。伤后至入院时间2h~ 3d。损伤方式: 5例为跳高过程中致伤, 2例为跌伤。7例均有强力的伸膝动作外伤史。 2．临床表现 患儿膝关节明显肿张、疼痛，压痛显著，髌骨骨折近端上移，触及髌骨表而存在凹陷或裂隙，主动伸膝不能且引发剧烈疼痛，虽可触及股四头肌收缩，髌韧带却呈现松弛。 3.放射学检查 双膝正侧位片及CT示患膝的髌骨形态正常, 但髌骨都有上移, 髌骨远端向上翘起( 和健侧对比)且边缘欠光滑, 胫骨平台骨骺前方处骨折远端多有撕脱骨片影像呈点状、片状、蛋壳状, 有2例骨折远端未见骨块影像。诊断若有困难, 可行MR I矢状断层扫描: 可显示髌骨高位, 撕脱软骨分离, 髌韧带松弛明显。 方法：伤均采取膝前直切口予以切开解剖复位。术中见骨折远端为髌骨外周软骨内夹带松质骨块，连同髌前腱膜从髌骨体的中或中上1/3撕脱，形成袖套状，撕脱部分比X线片显示的骨块要大得多：骨折近端松质骨骨裸露，髌股关节面缺失 由于脱套的远骨折端较大．髌股节面自中1/3断裂．采用钢丝环扎缝合固定。患儿均合并髌前腱膜马尾状损伤及内外侧支持带的撕裂，术中予以修补。术后伸膝任长腿石膏托固定6周，于第4周开始行股四头肌等长收缩训练，石膏去除后行膝关节功能锻炼。 结果：本组均获得随访, 时间2年 ~ 4年, 平均37.5个月, 骨折均按期愈合,自觉良好，能够参加体育运动，无肿痛，膝关节伸直良好，但存在约15.5°屈曲受限。2例术后4周复查X线片可见髌骨下缘略增大。5例术后1年随访, X 线片显示: 髌骨较健侧略增大或关节面欠光滑。 病例 1 病例 2 讨论： 1.发病机制：胚胎9周形成髌骨胚基，出生时髌骨仍以软骨形式表达，至2～5岁开始骨化，15～20岁发育成熟。髌骨骨化中心位于中央部，骺板位于骨化中心周围，骺板的增殖带和初级钙化带较薄弱，常不能耐受较强的剪式应力而导致软骨-骨移行区分离剥脱。当膝关节处于半屈曲位股四头肌骤然收缩时，牵引髌骨向上，而髌韧带固定髌骨形成的作用力与反作用力，髌骨下部的软骨受股四头肌肌力强力收缩而发生撕脱性骨折，骨折沿着软骨-骨环形带有软骨或骨组织被拔出，故而呈袖套样。由于股四头肌张力点的原因，多发生于髌骨下极。 2.诊断：结合本组病例，诊断要点在于详细询问损伤病史，临床检查发现髌骨高位、上极或下极存在明显压痛，尤其可触及骨折裂隙、股四头肌收缩而髌韧带反常性松弛具有重要诊断意义。仔细观察X线片，不难发现髌骨上、下极的斑片、点状薄层骨组织影像或半环、新月形骨块阴影，同时还应注意髌骨有否高位及髌韧带软组织影是否松弛。。Grogan等[3]建议诊断困难时，拍摄膝关节侧位应力x线片，若髌骨显著高位则可明确诊断，但患儿多较明显疼痛。多层螺旋CT和三维重建在显示髌骨形态、骨折游离片以及邻近结果的关系明显好于X片。而对于临床高度怀疑袖套撕脱，而x线片无骨性组织显影时，应予以MRI扫描，其除了助于明确骨折外，还可以了解周围软组织的情况，有无合并韧带及肌腱的断裂。 3.鉴别诊断：本病应与二分髌骨、高位髌骨、髌腱断裂相鉴别：1.二分髌骨多位于上极，X线片不会出现髌骨下极袖状阴影，无外伤史，膝关节无肿胀压痛。2.高位髌骨为双侧性，无外伤史及肿痛症状，关节功能尚可。3.闭合性儿童髌腱断裂罕见，需手术探查确诊。 4.手术：孙念全等[4]报道可行髌骨张力带固定，我们均行钢丝环扎，均取得了