8.血管通路2012.ppt

透析血管通路的类型; 概 念 血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。 ;血管通路的标准;血管通路分类： 临时性血管通路 动静脉外瘘 (已淘汰）、动静脉直接穿刺； 临时性中心静脉留置导管； 半永久性血管通路 带 cuff（涤纶套）长期性中心静 留置导管； 血管通路装置（ VAD）； 永久性血管通路 自体动静脉血管 内瘘； AVG； ;一、临时性血管通路： 能快速建立、即刻使用的血管通路。 适用： 急性肾功能衰竭，严重水、电解质、酸碱失衡，MODS/MOF； 急性中毒； 慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路或内瘘血管尚未成熟； 动静脉内瘘失功，或其它原因（感染或栓塞等）暂时不能使用； 腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的临时血液 透析替代过渡； 肾移植排异等病情发生，需要临时性血液透析、CEBP 替代过渡； 其它紧急或临时性体外循环血液净化治疗： CEBP、HP、TPE、IA 等。;1. 直接动静脉穿刺 多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股静脉、大隐静脉等； 重复性及稳定性差，血流量不足； 病人多感痛苦或恐惧； 护士精神压力大； 拔针后止血困难、血肿，且易损伤血管或周围组织、神经等； 严重影响以后动静脉内瘘的建立； 强烈建议避免使用。;2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/no cuffed) 首选。 单腔、双导管类型腔、三腔导管。 单腔导管: 用于单针透析，目前国内很少用； 可以将单腔导管作为引出血液的通 路，另外找周围静脉做回路。 双腔导管: 相对单针透析，再循环量减少，目前最为常用。 三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。 ; 常用置管部位的选择 ;*;股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较;*;二、半永久性血管通路 血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD） 隧道带Cuff的中心静脉置管; 血管通路装置 Vascular Access Device（ VAD） ;*;*;*;*;*;3、 适用选择 ⑴．肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘； ⑵．动静脉内瘘失败或动静脉内瘘成熟较为缓慢； ⑶．预计生存期较短的患者； ⑷．肾移植前过渡期血透患者； ⑸．患有严重的动脉血管病变、静脉闭塞患者； ⑹．低血压而不能维持AVF瘘管血流量的患者；心功能较差不能 耐受动静脉内瘘分流的患者； ⑺. 部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡； (8).每日透析患者。 ;*;5、相对禁忌症 ⑴．手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、皮疹、血肿、肿瘤； ⑵．患者不能配合，不能平卧； ⑶．有严重出血倾向； ⑷．存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄等； ⑸．既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤或血管 科手术史。;*;*; 长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。 但存在一定风险， 并发症的处置有时相对困难。 随着老年肾衰竭、ESDN 患者及透析长期生存患者比例增加，可制 作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增 多，长期性导管是目前比较好和实用的替选方案，可以达到长期充 分透析目的， 目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。 ;三、永久性血管通路 自体动静脉血管吻合内瘘； AVG；移植血管搭桥造瘘术;1、适应症 维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿刺使用前有一段成熟期，最好在透析前3-4月制作。 Ccr＜25ml/min Scr＞4mg/dl 年老、全身情况差、系统性疾病应提前 ;2、绝对禁忌症 ⑴、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。 ⑵、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流。 ⑶、前臂Allen实验阳性。;3、相对禁忌证 ⑴、存活期有限的患者 ⑵、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 ⑶、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者 ⑷、手术局部炎症 ⑸、近端静脉过细;4、术前评估;⊙ 动脉检查评估 （1）两上