国家十二项基本公共卫生项目培训课件选编.ppt

;内容概要;;背景;背景;发展历程;疾控中心承担职能;慢病背景;慢病背景;嵊州市慢性病登记患病率逐年提升;三、各类重点人群健康管理要求;;城乡居民健康档案管理服务规范;*;城乡居民健康档案管理服务规范;城乡居民健康档案管理服务规范;城乡居民健康档案管理服务规范;城乡居民健康档案管理服务规范;城乡居民健康档案服务规范;城乡居民健康档案服务规范—考核要点;*;城乡居民健康档案服务规范--考核要点;*;*;*;*;性 别;*;*;*;*;*;城乡居民健康档案管理服务规范-存在问题;;老年人健康管理服务规范;老年人健康管理服务规范;老年人健康管理服务规范;老年人健康管理服务规范;老年人健康管理服务规范;老年人健康管理服务规范;*;*;*;*;老年人健康管理服务规范-存在问题;;一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容; 对辖区内35岁及以上常住居民，在其每年第一次来机构就诊时测量血压。 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，去除可能引起血压升高的因素后预约复查，非同日3次血压高于正常，初步诊断为高血压，必要时建议转诊，2周内随访转诊结果、对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者及时转诊。;高血压患者分级管理要求（三个概念要理清）;第一个概念：成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）; 第二个概念：心血管危险分层定义;*;高血压高危人群判定标准（9个危险因素）;高血压危险分层;分级管理;对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血压/血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别 患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化频繁调整管理级别.12月分层评估必须所有病例重新1次！ 如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理 社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 ;高血压健康管理服务规范-考核要点;高血压患者管理率;高血压患者规范管理率;管理人群血压控制率;1、失访判断： 未联系上、电话未接、电话错号、电话不存在； 不知道自己/核查对象的患病情况； 不知道/不记得自己/核查对象随访或体检情况； 2、真实性核查： 没有体检，与记录不符； 没有随访，与记录不符； 最后一次随访测量血压、询问用药情况、提供生活方式指导有意向与记录不符； 3、规范性核查，判为不规范的几种情况： 随访表、体检表不齐全、不符合规范要求； 体检记录中有未测量血压、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确 随访次数未达规范要求； 最后一次随访记录中2项及以上空项、缺项、漏项或无血压值； 连续两次血压控制不满意未按要求建议转诊； 4、血压控制达标的判断 最近一次随访空腹血压值＜140/90mmHg； ;问卷序号;2.1;4;高血压健康管理服务规范-存在问题;;糖尿病患者健康管理服务规范;二、服务内容;2型糖尿病筛查;;随访评估;糖尿病高危人群判定标准;糖尿病相关并发症/合并症;2型糖尿病控制目标;患者健康管理服务规范-考核要点;糖尿病患者规范管理率;糖尿病患者血压控制率;糖尿病考核评分细则; 2型糖尿病患者健康档案核查表 说明：1．随机抽取糖尿病患者健康管理档案，核查2014年健康管???服务记录。原则上每个基层机构抽查10份，其中不超过2份双患档案。 2. 第一步：随机抽查10份不失访的糖尿病患者健康管理档案，原则上每个基层机构抽查5份。根据档案记录，核查健康档案真实性，核查健康管理记录是否符合2013年省服务规范要求，查对真实档案中2014年最近一次随访的血糖记录。第二步：随机抽查10份糖尿病患者健康管理档案，原则上每个基层机构5份。根据档案记录，核查健康管理记录是否符合2013年省服务规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。 ;2.3;4;糖尿病患者健康管理服务规范----存在问题;;;案例:高血压分级管理;案例:高血压分级管理;序号;;