中国血液肿瘤真菌诊治指南解读-2014.pptx

血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊断和治疗指南（2013版）解读;欧美真菌指南;中国真菌指南;指南的意义; 侵袭性真菌病 诊断标准 – 临床诊断标准 未确定IFD 诊断驱动治疗;“侵袭性真菌病” (invasive fungal disease, IFD)”： 真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，导致炎症反应及组织损伤的疾病 与“感染”差异：强调器官组织病理损伤 - 临床“疾病”状态（与之对应IFD临床诊断标准修订） - 与国际指南保持同步;诊断级别 - 拟诊 临床诊断 确诊;修订II：诊断标准;“临床诊断”及“拟诊”标准更为严格： - 取消临床标准中的次要临床标准 - 影像学强调“特异性”改变在“临床诊断”和“拟诊”诊断中的作用 - 单一血清学/非无菌部位培养病原学证据不足以支持拟诊IFD;2010版本 主要+次要标准 持续发热超过96 h，合理的广谱抗菌药物治疗无效;临床标准(2010版本);临床标准;2010版本 确诊 临床诊断 拟诊;未确定(Undefined IFD)：具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准;一项法国血液病患者抗真菌治疗多中心前瞻性观察性研究 纳入419例（298例成人，121例儿童）血液病或HSCT患者；登记前12周内这些患者均未予以预防性抗真菌治疗。 419例患者共出现423例IFD发作：根据2008EORCTC/MSG标准，将患者分为确诊（proven）IFD、临床诊断（probable）IFD、拟诊（possible）IFD、中性粒细胞减少伴发热及未分类（unclassified）患者。 所有患者在研究中均予以抗真菌治疗，观察患者抗真菌药物应用情况及12周死亡率。;近60%达到拟诊IFD级别：未分类+粒缺发热;不同级别诊断的整体病死率;未分类： - 缺乏特异性临床影像学特征； - 未达到确诊/临床诊断/拟诊IFD标准；无法参照目前诊断级别进行分类 未确定(Undefined IFD)： - 与未分类相同，临床/影像学特征未达拟诊/临床诊断标准;未确定IFD群体扩大：临床诊断标准严格 - 拟诊/临床诊断IFD降为未确定IFD 未确定IFD：不符拟诊IFD标准，不否定/不肯定存在IFD，随着新证据，可能被划分为IFD或无IFD 未确定IFD和拟诊IFD死亡率接近；临床危害性相近;侵袭性真菌病的诊断分层标准;修订IV：诊断驱动治疗;IFD治疗： 预防治疗（antifungal prophylaxis） 经验治疗（empirical antifungal therapy） 诊断驱动治疗（diagnostic-driven antifungal therapy） 目标治疗（targeted antifungal therapy）;预防：IFD症状/体征/影像学/实验室产生之前;目标治疗： 临床诊断IFD患者;临床上存在组织学培养或血培养真菌感染阳性的结果;经验性治疗策略;经验治疗：仅持续粒缺伴发热/无IFD临床影像学/实验室依据;经验性治疗是临床实践的标准治疗或普遍应用策略： - CAESAR研究中我国抗真菌治疗的85% 优势：临床判断标准简单统一，易于执行，不依赖于其他实验室诊断手段（CT等） 存在问题： - 发热作为治疗起点的非特异性（真菌感染、细菌或病毒感染、免疫性因素等多种） - 过度治疗：毒副作用、诱导耐药和医疗费用增加;Etiology of Febrile Episodes in Patients With Acute Myeloid Leukemia: Re sults From the Hema e-Chart Registry. Arch Intern Med. 2011;171(16):1502-1503 ;纳入397例接受化疗的持续发热血液恶性肿瘤患者，且拟诊IFI，其中190例符合经验治疗，207例符合抢先治疗;经验性治疗 抢先治疗;Positive GM and pulmonary CT predict higher response rate of empirical antifungal therapy in alloHSCT: Ji Y, et al. BBMT 2011;17(5):759-64. ; 诊断驱动治疗或抢先治疗（pre-emptive therapy）： - 当患者具有IFD微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或临床影像学标志（肺部CT出现感染改变等），未达到确诊或临床诊断时给予抗真菌治疗 - 启动治疗依赖诊断技术（影像学或实验室） - 拟诊和未确定IFD;临床上只存在生物标记物或显微镜检查或痰培养阳性结