乳腺癌公开课备课笔记.doc

-  PAGE 7 - 英格里堡曼1982年死于乳腺癌，奥黛丽赫本1993年也因乳腺癌辞世，人们心中无法替代的林妹妹扮演者陈晓旭也因患乳腺癌于2007年永远离开了我们。全球每年约140万妇女患乳腺癌，每年约有50万人死于乳腺癌。乳腺癌发病率比五年前升3倍多，已经成为死亡率上升最快的肿瘤之一。 今天邀请同学们跟我一起走进乳腺外科，来认识这样的一位患者。介绍病例 第一幕： 我们先来看一张乳腺的矢状位图，乳房是成年女性的性征器官，为半球形，位于胸前壁的浅筋膜浅、深层之间，上至第2～3肋，下至第6～7肋。乳房中央为乳头，乳头平第4肋间隙或第5肋，其顶端有输乳管的开口，称输乳孔。乳头周围的色素沉着区，称乳晕。 乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺等构成。乳腺由15～20个腺叶构成，每个腺叶又分成很多乳腺小叶，乳腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。每个腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。腺叶间有许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤及浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，此纤维束称乳房悬韧带(Cooper韧带)，对乳腺起固定支持作用。 我们再仔细研究符女士的病例，我们发现在现病史和专科检查中出现最频繁的词是什么？肿块。 2012年的某一天，在符女士的乳房内出现了一个肿块，看不见也摸不着，除非患者做某些特殊的检查，否则发现不了它。 随着肿块的增大，一般到1~2cm时，可能就会被一些细心的患者发现，前来就诊，这时我们就会听到乳腺外科最为主要的一个主诉“肿块”，该肿块的特点为单发的、无痛的、好发于乳房的外上象限。外上象限在哪里呢？我们将乳房看成是一个圆，以乳头为中心作横轴和纵轴。符女士于二个月前发现了乳房肿块，但她没有来就诊，很遗憾。两个月以后当符女士发现肿块较前增大时才来就诊，就诊时肿块已经有。。。大小，肿块质硬，活动度较差，与周围组织分界不清。问题1乳腺良恶性肿瘤的区别？在这里请同学们将该肿块和我们前面学到的乳腺良性肿瘤相区别，请大家从我们学过的病理学良恶性肿瘤不同的生长方式来考虑。 随着肿块的再增大，当肿块侵犯cooper韧带时，就会引起酒窝征。脸上的酒窝代表的是微笑，而这个酒窝下面藏着的是杀人的肿瘤。这是乳腺癌的早中期表现之一。 如果肿瘤继续增大，向皮肤表面的方向生长，肿瘤细胞就可能堵塞皮下淋巴管网，造成乳房水肿。问题2乳房水肿和下肢、面部等部位的水肿有何区别？下肢和面部的水肿是一种均匀性水肿，而乳房水肿是在广泛水肿的区域里出现了点状凹陷，就像我们看到的橘子皮一样，这主要是由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”。这是乳腺癌的晚期表现之一。符女士没有这个体征。 我们现在再来回顾一下符女士的症状和体征，我们会发现，除了肿块以外，还有一个比较明显的体征就是淋巴结肿大，为何会有腋窝淋巴结肿大呢？为何病例中又提到无双侧锁骨上淋巴结肿大呢？这就关系到乳房淋巴输出途径。 1、大部分经胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结； 2、乳房内侧淋巴→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结； 3、一侧乳房淋巴液可流向对侧； 通过以上症状和体征，符女士的病情不容乐观，医生为了进一步诊断，还给符女士做了B超检查。除了B超检查，还有哪些辅助检查的手段呢？在一般的体检机构可能会有红外线透照或热显像检查，这两项检查准确率都不太高，这时病人一般就会到上一级医院做B超检查，有些医院还可能会做X线钼靶放射检查，但外科诊断良恶性肿瘤的金标本还是活组织病理学检查。 医生诊断符女士为左侧乳房肿块，下午15：30宋主任查房后嘱完善相关检查，如无禁忌，择日手术，肿块性质待术中病理快速，以确定具体手术方案，病情面告患者家属。第二日医生和病人进行了医患沟通。准备9月11日上午8时手术，手术方式为乳腺癌改良根治术，为目前I期、II期乳腺癌常用的手术方式。有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌，但不能清除胸小肌内侧的淋巴结。 （1）乳腺癌根治术 切除范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结，皮肤的切除范围一般距肿瘤3 cm，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或正中线。 （2）乳腺癌扩大根治术 在根治术切除范围的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。 （3）乳腺癌改良根治术 为目前I期、II期乳腺癌常用的手术方式。有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌，但不能清除胸小肌内侧的淋巴结。 （4）全乳房切除术 手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术者。 （5）保留乳房的乳腺癌切除术 手术包括完整切除肿块及