仅靠手部触诊定位小切口 即可避免桡神经损伤.doc

肱骨干骨折是临床常见骨折，桡神经（RN）从腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴肱骨干，由内后向外前绕行向下，故当肱骨中下 1/3 交界处骨折时，易于出现桡神经损伤。同时，对肱骨干骨折采用后侧入路内固定治疗时也需要对桡神经进行直接显露以避免医源性损伤和麻痹。 如何准确的暴露桡神经目前有许多方法。近期，澳大利亚的 Matzi 教授在 Injury 杂志上报道了一种利用前臂后皮神经（PACN）来查找桡神经的微创方法。 作者对 54 具成人上肢进行解剖，女性 20 具，男性 34 具。标本年龄中位数为 77 岁。首先从肱骨外髁向上沿肱二头肌外侧纵形做长约 10 cm 切口，通常可以发现前臂后皮神经位于皮下组织并向上穿入上臂外侧肌间隔。切开肌间隔后可找到桡神经。在解剖完 20 具标本后作者意识到或许可以通过更小的切口和解剖窗来暴露前臂后皮神经。 通过手指触摸肱骨头最高点和肱骨外髁来确定中点（图 1a），采用同样的方法再来确定这一中点与肱骨外髁连线的中点，也就是肱二头肌的远端外侧中点（图 1b）。在这个位置上分别向远近端做 3 cm 的切开（图 1c）。?图 1?a 通过触摸肱骨头顶点和肱骨外髁的来确定中点。b 确定图 1a 的中点与肱骨外髁连线的中点。c 切口位置 在后期的解剖过程中，通过这一微创方法很好的显露了前臂后皮神经 PACN，接着对上臂外侧肌间隔进行纵向剥离直至骨面以显露桡神经（图 2-4）。需要注意的是切口的定位一定要准确，以免将前臂外侧皮神经误认为为前臂后皮神经。通过体表标志的方法可以准确的确认前臂后侧皮神经位置，劈开肌间隔深部解剖时均能准确的暴露桡神经。 图 2? 采用肱二头肌外侧间隙显露前臂后皮神经 ?图 3? 沿前臂后皮神经向上剥离就可以定位桡神经?图 4? 前臂后皮神经与桡神经在骨骼与筋膜上的相对关系 作者选择外侧肌间隔作为解剖参考标志的原因是前臂后侧皮神经位于肌间隔背侧，而前臂外侧皮神经位于肌间隔腹侧。完成解剖之后，作者以肱骨外髁作为参照点测量它到前臂后侧皮神经肌间隔入点的长度。 在对数据进行分析时，作者发现肱骨外髁到前臂后侧皮神经肌间隔入点的距离在男女之间存在一些差异，女性左侧上肢要略微小一些，总体范围在 11.1~13.0 cm 。而男性肌间隔入点到桡神经的距离相对较大，范围在 11.9~14.0 cm 。当肱骨长度增加时，肌间隔入点到肱骨外髁的距离也会有轻微增加。 作者总结认为该方法无需借用标尺或者 X 线，仅仅通过医生的手部触诊就可以完成切口的定位，借助前臂后皮神经和肌间隔来定位桡神经，不会损伤肌肉组织，属于微创的方法，有助于肱骨干骨折的处理和避免桡神经的损伤。