从慢性静脉疾病_2008_指南到防治策略_董国祥.pdf

作者单位: 100083 北京 北京大学第三医院 介入血管外科 通信作者: 董国祥，E-mail: dong_guoxiang@ 126． com DOI: 10． 3969 / j． issn． 1007-5062． 2011． 06． 002 ·血管外科专栏· 〈专家论坛〉 从慢性静脉疾病( 2008) 指南到防治策略 董国祥 〔关键词〕 慢性静脉疾病; 工作指南; 血管疾病 〔中图分类号〕 R543. 6 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1007-5062( 2011) 06-451-03 下肢静脉疾病是常见病、多发病，在血管外科疾病中约 占 90%左右，应该引起血管外科同仁认真研究，以解除这类 患者的痛苦，提高其生活质量。本文旨在介绍慢性静脉疾病 ( chronic venous diseases，CVD) ( 2008 ) 指南［1］ 的基础上，浅 谈一下个人的看法。 一、CVD 的 CEAP 分类 1. 临床分类( Clinical) C 0 : 无症状; C 1 : 毛细血管扩张， 网状静脉; C 2 : 静脉曲张; C 3 : 水肿; C 4 : 皮肤改变，该指南新增 加 2 个亚型即: C 4a : 色素沉着和 /或湿疹和 C 4b : 色素沉着、脂 质硬皮病; C 5 : 皮肤改变 + 愈合性溃疡; C 6 : 皮肤改变 + 活动 性溃疡。2. 病因分类( Etiologic) Ec: congenital ( 先天性) ; Ep: primary( 原发性) ; Es: secondary( 继发性) ; En: no venous etiology identified( 原因不确 定) 。3. 解 剖 分 类 ( Anatomic ) As: 浅静脉 superficial veins; Ap: 穿静脉 perforator veins; Ad: 深静脉 deep veins; An: 部位不定 no venous location identi- fied． 4. 病理生理( Pathophysiology) 分类 ( 1 ) 基本分类 Pr: reflux( 反 流) ; Po: obstruction ( 梗 阻) ; Pr，o: reflux and ob- struction( 反流 + 梗阻) ; Pn: no venous pathophysiology identifi- able( 不确定) 。( 2 ) 高级分类( 基本分类加 18 个静脉段) : 1) 浅静脉( As) : ① 大隐静脉; ② 膝上大隐静脉; ③ 膝下大隐 静脉; ④ 小隐静脉; ⑤ 非隐静脉。2 ) 深静脉( Ad) : ① 下腔静 脉; ② 髂总静脉; ③ 髂内静脉; ④ 髂外静脉; ⑤ 盆腔及性腺静 脉; ⑥ 股总静脉; ⑦ 股深静脉; ⑧ 股浅静脉; ⑨ 腘静脉; ⑩ 小腿 主干静脉; 瑏瑡 肌肉静脉丛。( 3) 交通静脉( Ap) : ① 大腿交通 静脉; ② 小腿交通静脉。 二、治疗 1. 压迫疗法 压迫疗法( 包括弹力绷带和弹力袜) 是 CVD 的基本治疗。下肢深静脉血栓形成( deep vein thrombo- sis of the lower extremity，DVT) 后每日规律性使用弹力袜至 少 2 年以上可减少血栓形成后综合征( post － thrombotic syn- drome，PTS) 的发生率和严重程度，依从性是关键。用于静脉 性溃疡和 PTS 的治疗推荐级别为 A，静脉性水肿和淋巴水肿 推荐级别为 B 和 C。 2. 药物治疗 静脉活性药物( venoactive drugs，VADs) VADs 是治疗 CVD 患者的相关症状和水肿的一线药物，任何 阶段的 CVD 都可用。也可与硬化疗法、手术和 /或压迫疗法 联合使用。不同 VADs 的推荐级别见表 1。推荐: 哺乳的患 者应慎重。VADs 使用不应超过 3 个月，除非停止治疗后又 复发。不推荐几种 VADs 的联合使用。不鼓励局部应用抗 生素治疗静脉性溃疡，局部防腐剂的细胞毒有损伤内皮形成 的作用。 3. 硬化疗法 液体硬化疗法可用于治疗 C 1 和 C 2 级 CVD，但 10 年的复发率可高达 90%。泡沫硬化疗法可用于 治疗 C 2 ～ C 6 级 CVD，5 年以上的临床有效率超过 80%。 4. 外科治疗 无推荐级别，但有深静脉反流的患者，有 以下指征才考虑外科治疗: C 4b ～ C 5 － C 6 、Kistner 3 ～ 4 级反 流、静脉充盈时间 ＜ 12 s、静息压和运动后的静脉压差 ＜ 40%。该指南特别提出解除静脉流出道的梗阻。梗阻和反 流同时存在导致的静脉压水平最高。近端梗阻，特别是髂静