前置胎盘 腹主动脉球囊阻断多学科协作 病例讨论.ppt

中原麻醉论坛系列之一 凶险性前置胎盘患者剖宫产术的术中管理;凶险性前置胎盘患者行剖宫产术麻醉管理;患者，**，女，29岁，75kg，身高165cm。;余无特殊。。。。。;MRI 检查结果;肝肾功能电解质正常;凝血功能检测;;;一、术前评估？补充检查？病史特点？;系 统 评 估;产科相关及其他;一、术前评估：补充检查、病史特点;二、胎盘置入剖宫产麻醉风险评估;前置胎盘、胎盘置入;前置胎盘、胎盘置入;前置胎盘+剖宫产--胎盘植入====产后出血;形势严峻---------挑战;; 中国未来形势严峻 二胎政策放开，二次剖宫产患者增加？;如剖宫产率持续增加，到2020年，美国将达至56.2%,每年将增加6236前置胎盘，4504胎盘置入，增加130人产妇死亡！;完全性前置胎盘 胎盘植入（穿透..） 瘢痕子宫;他 山 之 石;;出血47000ml,手术时间12h47min 胎盘穿透膀胱壁 术中分离胎盘时大出血 采用的止血措施： 切除子宫、部分膀胱后仍出血不止 遂采用双侧髂内动脉栓塞 血液回收机、加压输液泵等等;三、可能的预防措施-----主动预防;;低血容量 (失血);借鉴：腹主动脉阻断方案-----骶尾部肿瘤;;介入经股动脉置入鞘管球囊;四、如何与患者家属、产科医师沟通;医政处组织多学科会诊：产科、泌尿科、介入科、输血科、麻醉科、医政处（上级主管----医疗风险监督）;五、麻醉方法选择：EA vs GA;椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准;但是： 鉴于椎管内麻醉的血流动力学特点，对于大出血产妇通常选择全麻。;六、麻醉准备、实施及应急措施;麻 醉 实 施;麻 醉 实 施;停止吸入麻醉药，给予咪唑安定4mg, 芬太尼0.2ug, 顺阿曲库铵10mg, 静脉持续泵入propofol 5-6mg/kg/h, remifentanil（ 【别名】雷米芬太尼;瑞捷;瑞米芬太尼;盐酸瑞芬太尼; ）0.2ug/kg/min, 9:15pm, 行腹主A球囊阻断后，行胎盘剥离，21:35球囊松开，观察伤口出血情况3min, 无明显出血后21:39pm,球囊完全松开。手术于23:25pm结束。 ; 手术记录 徒手剥离胎盘，大部分胎盘娩出-----剥离残留胎盘后见4*1.5cm植入，已穿透子宫浆膜层，部分达膀胱后壁浆膜层和浅表肌层----球囊释放后查无活动性出血----;手术共155min,术中输晶体1500ml, 胶体1000ml, RBC 6U, 血浆800ml, 冷沉淀10u, 尿量1000ml, 出血3000+ml，尿量400+ml 手术结束，保留鞘管24h后拔出。 术后第12天出院，母女平安出院 。;出血量3000+ml;2014.01.01-06.30 共完成36例， 相关数据正在统计中;;;;八大措施之一：放置髂内动脉球囊阻断管;1995-2011年，共19篇文献，采用球囊临时阻断位置为髂内、髂总、及肾下腹主A。结果具有明显的差异性，需要进步试验来确认哪种方法更优越。; 各种方法均具有一定的风险性和并发症，腹主A球囊阻断：主A破裂、远端血栓，血栓导致的盆腔疼痛、性功能障碍、膀胱缺血。;强调多学科合作应对产科大失血； 由于临床病例报道差异性，需要进一步确认合适的介入措施更有效。;争议;需要大样本多中心的研究确定介入导管在凶险胎盘中的作用。;基于我院的实际，应积极开展关于该课题的多中心研究;;09;应对术中产科大出血，团队合作;产科、影像学科（超声、MRI)、介入科、麻醉科;;五 指 法 则