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半月板的关节镜 外科 Arthroscopy surgery of meniscus ? 每年大约进行1500000例膝 关节镜手术（美国） ? 超过一半的膝关节镜手术与 半月板有关，是膝关节医生 的主要手术操作之一 半月板的主要结构 ? 纤维软骨 – 水 – 胶原：Ⅰ型 – 糖蛋白 半月板的主要功能 ? 承载负荷 ? 吸收震荡 ? 增加稳定性 ? 润滑作用 ? 关节软骨的营养 胶原纤维的排列 ?传导负荷 ?Hoop 应力 半月板损伤后关节负荷的改变 切除部分越多,关节负荷越大 Cupping ? ? 加深关节增加接触面积 半月板与股骨髁相容纳 二级稳定结构 半月板的血液供应 有限的血液供应 半月板的分区 半月板血运分区 ? 红区 滑膜缘1/3 10-25% – red-red3mm ? 红白区 中1/3 – red-white 3-5mm ? 白区 游离缘1/3 – white-white 5mm 红区;红白区损伤可以考虑修复! 诊断 临床诊断 ? 外伤史：非直接应力 盘状软骨可无外伤 ? 关节间隙压痛：准确、前 中后痛点 ?McMurray 试验 ?Apley试验 ? 交锁 关节间隙压痛〉McMurray试验〉Apley试验 交锁的鉴别 ? 交锁(locking) ? 别卡感（catching） 半月板、滑膜肥厚、不稳定 ? 假性交锁（pseudolocking） 老年髌股关节凹凸不平 交锁 ? 年龄 年轻人：大的纵裂、桶 柄裂 老年人：游离体 ? 持续时间：一过性、固 定性伸直受限 MRI MRI ? Kean 1983 ? 敏感性：69-96% ? 特异性：89-98% – De Smet AA 1993.94 半月板损伤的分型 ? O’Conner 1974 – 纵裂（Longitudinal) – 水平裂（Horizontal) – 斜裂（Oblique) – 放射状裂（Radial) – 复合裂（Variations) ?内侧损伤机会〉〉外侧 ?多数撕裂发生于后角 其他类型 ? 桶柄样撕裂 ? Ramp 损伤（半月板后角 滑膜边缘撕裂） ? 半月板囊肿 ? 盘状软骨 桶柄样裂 ( Bucket handle tear） 边缘裂（peripheral tear） 半月板损伤的治疗原则 全切 次全切除 部分切除 缝合修复 部分切除 – 退变性复合撕裂 – 放射状撕裂 – 不可修复的桶柄样撕裂 – 白区撕裂 – 保留稳定的半月板组织 Type of meniscectomy 半月板切除范围选择 半月板切除的原则 ? 切除不稳定碎块 ? 避免棱角 ? 光滑的边缘 ? 稳定平衡的边缘 ? 尽量多保留半月板组织 ? 半月板-关节囊边缘尽量保留 半月板缝合 ? 相关因素 – 年龄 – 损伤时间 – 类型,部位, 撕裂长度 – 合并韧带损伤 ? 理想的适应征 – 年轻患者 – 急性边缘损伤 – 1-2cm长度 基本操作 ? 细致处理滑膜缘与半月板缘 ? 去除游离不稳定的边缘,碎块, 打磨(rasp) 创缘 ? 充分打磨半月板旁滑膜 – （parameniscal synovium） 缝合强度 ?垂直缝合强度最大 ?水平缝合 ?可吸收固定物≈水平缝合 缝合方式 ? 垂直缝合 ? 上下表面交错 缝合技术 ?切开 DeHaven 1990 ?经关节镜 ? 自内向外 inside-out ? 自外向内 outside-in ? 全关节内 all-inside 自内向外 Inside-out 安全保护切口 ? 缝合套管：对侧 缝合入路 ? 关节镜：同