卫生部癌症早诊早治项目工作用表-上消化道癌.pdf

第十一节 筛查工作用表 表 1 “上消化道癌早诊早治”基本信息调查表 随访情况：0=否，1=是 |__| , 第 次随访 姓名:____________________ 调查对象 ID 号: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 性别:(男--1,女--2) |__| 出生日期: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 身份证号码: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 家庭住址： 邮政编码：|__|__|__|__|__|__| 电话： 调查员姓名:_________________ 调查日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 1. 一般情况： 2.3 下列食物你常吃吗？ 1.1 婚姻状况： |__| 0=从不 1=很少（2 次/周） 2=经常（≥2 次/周） 0=未婚 1=已婚 2=离异 3=丧偶 a) 新鲜蔬菜 |__| b) 新鲜水果 |__| 1.2 教育程度： |__| c) 肉蛋奶类 |__| d) 豆类食品 |__| 0=未上过学 1=小学 2=初中 e) 腌晒食品 |__| f) 油炸食品 |__| 3=高中 4=大专及以上 g) 烫热食品 |__| h) 霉变食品 |__| 1.3 你家现在有几口人，平均年收入大约为多少元? |__|__|人 |__|__|__|__|__|元/年 3．消化系统疾病史： 0=否， 1=是 1.4 身高： |__|__|__|cm 疾病名称 是/否 诊断时年龄 1.5 体重： |__|__|__|Kg 3.1 胃肠炎 |__| |__|__|岁 1.6 血压： |__|__|__|/|__|__|__|mmHg 3.2 胃、十二指肠溃疡 |__| |__|__|岁 3.3 食管炎 |__| |__|__|岁 2.生活方式： 3.4 肝炎 |__| |__|__|岁 2.1 饮水主要来源： |__| 3.5 其它请注明:（ ） |__|__|岁 1=地窖水、池塘水、浅井水 2=湖水、河水 3=深井水???泉水 4=自来水（经处理） 4．肿瘤家族史： 你家中有没有人得过肿瘤：0=否，1=是 |__| 2.2 你是否存在如下习