新型隐球菌性脑膜炎-临床路径-黄德晖.doc

中国人民解放军总医院临床路径应用指南[新型隐球菌性脑膜炎] 神经内科 [2011-01]  新型隐球菌性脑膜炎临床路径 一、新型隐球菌性脑膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为新型隐球菌性脑膜炎（ICD 10：B45.101+G02.101） （二）诊断依据 根据2010年《新型隐球菌临床治疗指南 》（Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010） 1. 病史：缓慢起病，病程迁延。 2. 病前可有免疫力低下病史，如恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、艾滋病或免疫抑制剂应用或有鸽粪接触历史。 3. 低热及进行性加重的头痛、恶心、呕吐、视力下降； 4. 神经系统检查：颈部抵抗等脑膜刺激体征； 5. 腰穿：脑脊液压力显著增高，细胞数及蛋白含量轻度增加，糖及氯化物含量正常或偏低；涂片墨汁染色可见带有荚膜的新型隐球菌；培养见新型隐球菌生长； 4. 辅助检查：脑MRI+强化：脑膜强化，可发现脑实质内散在局限性炎症病灶； 5.鉴别诊断：病毒性脑炎、结核、脑脓肿、脑寄生虫和癌性脑膜病。 （三）选择治疗方案的依据 根据2010年《新型隐球菌临床治疗指南 》（Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010）； 1.明确诊断新型隐球菌性脑膜炎，向家属交待病情及治疗可能出现的并发症，并签署治疗知情同意书； 2.对于治疗风险较大者（恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、艾滋病或免疫抑制剂应用等），要向患者或家属详细交待病情；如果不同意治疗，应履行签字手续； 3. 对于相关的隐球菌性脑膜炎治疗的特异推荐方案见表1、2、3。 表1 HIV阴性的病人隐球菌病的治疗方法 隐球菌病，治疗方法分级CNS诱导/巩固治疗d：两性霉素B0.7～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共2周，然后氟康唑400mg/kg/d，至少10周e AI两性霉素B0.7～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共6～10周fAI两性霉素B0.7～1mg/kg/d，共6～10周CI两性霉素B脂质体3～6mg/kg/d，共6～10周c,fCIII注：a，临床医生必须判断在对身体其它部位（如皮肤）感染的治疗时，是采用肺部的治疗方案还是采用CNS感染的治疗方案。当出现其它部位播散感染或病人有潜在播散感染危险时，排除CNS感染是非常重要的。 b，疗程根据疾病的消失与否来决定。 c，未经美国FDA正式批准用于隐球菌病。 d，值得注意的是，该推荐方案未曾在HIV阴性病人中作过特异的研究，但许多证据表明它对成功治疗该疾病是很吸引人的。 e，对于接受延长（2周）给用氟胞嘧啶的病人，必须经常监测其肾功能，且使用剂量需作相应调整，最好是通过监测其血清浓度来进行。血清氟胞嘧啶水平需在服药后2小时测定，最佳浓度在30～80μg/mL之间。 f，两性霉素B脂质体在HIV阴性病人的隐球菌性脑膜炎中的应用经验很有限，但就目前经验来看，4mg/kg/d量的AmBisome就能很好地替代传统两性霉素B。 表2 HIV感染病人的隐球菌病治疗方法 隐球菌病，治疗方法分级CNS诱导/巩固治疗：两性霉素B0.7～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共2周，然后氟康唑400mg/kg/d，至少10周c AI两性霉素B0.7～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共6～10周BI两性霉素B0.7～1mg/kg/d，共6～10周CI氟康唑400mg/kg/d，共10～12周CI伊曲康唑400～800mg/kg/d，共10～12周bCII氟康唑400～800mg/d，联合氟胞嘧啶100～150mg/kg/d，共6周CII两性霉素B脂质体3～6mg/kg/d，共6～10周d,bCII维持治疗氟康唑，200mg～400mg，口服，1/日，终生cAI伊曲康唑，200mgmg，口服，2/日，终生cBI两性霉素B，1mg/kg，静滴，1～3/周，终生cCI注：对于接受延长（2周）给用氟胞嘧啶的病人，必须