机械通气相关下呼吸道感染的抗生素治疗2015.doc

机械通气相关下呼吸道感染的抗生素治疗 在通气相关性下呼吸道感染的流行病学、诊断标准、及早期合理抗菌治疗等方面，近年来已取得较大的研究进展。来自美国马里兰州伯灵顿市 Lahey 医院和医学中心的 Craven 博士等发表综述，对这些进展加以总结分析，提示应将早期、合理的抗菌治疗作为通气相关性气管支气管炎（VAT）的标准治疗，文章发表在近期的 Curr Opin Pulm Med 杂志上。 概论 机械通气患者下呼吸道感染包括 VAT 和 / 或通气相关性肺炎（VAP）。除 VAP 患者胸片上具有新的持续性浸润灶以外，VAT 和 VAP 的临床表现及诊断标准基本一致（图 1，表 1）。可导致 VAT 和 VAP 的病原菌很多，而且其毒力和抗生素耐药性也各不相同（表 2）。 2005 年版的美国胸科学会（ATS）美国感染性疾病学会（IDSA）指南，推荐对 VAP 患者进行早期、适当的静脉用抗菌治疗，以改善其预后。 研究表明，不恰当的抗菌治疗会导致临床疑诊为 VAP 患者的 ICU 内死亡率、住院死亡率增加，并延长其机械通气时间及 ICU 内和医院住院天数。 另有研究证实，VAT 可以进展为 VAP，且与患者较差的预后相关。及时有效的治疗或可减少其进展几率，并改善患者的预后。 流行病学 VAT 的发生率为 2.7%-11.5%。铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是其最常分离到的病原菌。值得注意的是，革兰阴性杆菌（G- 杆菌）是 75% 的 VAT 发作的病原菌。数据还显示，约 7%-30% 的 VAT 患者会进展为 VAP，且 VAT 患者的预后也很差。 多项研究表明，VAT 患者归因病死率与 VAP 无明显差异，且粗死亡率更高。VAT 患者使用呼吸机的天数及其 ICU 停留时间和住院时间也更长。 发病机制及诊断标准 对于气管插管的患者而言，正常情况下，其气管支气管树最初是无菌的，在开始气管插管时或插管以后，病原菌的定植率通常会随着时间的增加而增加。在一些个体，这种定植可能会进展为 VAT 和 / 或 VAP。而 VAT 和 / 或 VAP 是否发生，取决于许多因素，如病原菌的毒力、宿主免疫防御系统的有效性等。 细菌和口腔分泌物在气管内导管（ETT）气囊周围的下行性渗漏，是下呼吸道细菌定植常见且主要的路径（图 1）。此外，定植在 ETT 腔内且有生物???包裹的细菌，可因气管内仪器的使用、吸痰或支气管镜检查等行为，形成远端的肺内菌栓。图 1. 气管插管患者鼻咽部细菌定植及其在声门下与气管内导管（ETT）气囊上方之间的分泌物聚集示意图。 气管插管大多是在紧急情况下进行的，而在这种背景下插管时对充满细菌的分泌物进行抽吸，也可能促使患者下气道细菌定植的增加。所有上述的细菌入肺路径，都是一种单向的下行通道，其足以导致病原菌进入容积巨大的气管支气管树和肺实质内。 同时，气管插管患者气道分泌物的外排，只能通过间断性的吸痰来实现，而这种操作，对于减轻肺部细菌负荷的作用比较有限。图 2. VAT 和 VAP 的发病机制。病原菌与宿主肺部防御功能的相互作用，导致了细菌的局部定植及 VAT 和 VAP 的发病。 宿主的免疫功能相当复杂且难以衡量，涉及细胞免疫（多形核白细胞和巨噬细胞）、细胞因子、抗体、补体等许多机制。此外，气管插管的患者经常有气道纤毛上皮细胞的功能受损，这也会促使患者对细菌和气管分泌物的清除能力下降。 因此，随着时间的推移，气管插管患者经常会出现肺部细菌负荷的增加，并超出宿主的防御能力，进而导致 VAT 和 / 或 VAP 的发生（图 2）。 VAT 和 VAP 具有相似的临床和微生物学诊断标准，唯一不同的是 VAP 需要在胸片或 CT 上有新发的持续性侵润影（图 1、表 1）。 VAT 或 VAP 的微生物诊断标准为：半定量气管内导管抽吸（SQ-ETA）培养，显示细菌呈中度生长（≥+++）生长，或定量气管内导管抽吸（Q-ETA）病原菌数量≥105?CFU/ml。VAP 也可以通过支气管镜、或非支气管镜支气管肺泡灌洗（BAL），以及保护性毛刷技术（PSB）等来取样进行诊断。? ? ??? 由于便携式 X 光机所拍摄的胸片常缺少诊断的敏感性与特异性，因此难以将 VAP 与其他非感染性疾病进行鉴别。其中包括与充血性心力衰竭、支气管扩张、肺栓塞、或肿瘤等的鉴别。 CT 扫描的敏感性与特异性较高，但缺点在于价格昂贵、具有放射风险、有时不易完成。此外，被有些 VAP 研究用作为入选患者指标的临床肺部感染评分（CPIS）≥6 分，也具有一定的诊断价值。 表 1. VAT 和 VAP 的诊断标准?? ? ?? VAP 也可以通过 CPIS（临床肺部感染评分）≥6 分来诊断。≥+++= 中度和重度的细菌生长；B-B