无偿献血体检表.doc

献血 赠送生命的礼物 献血程序 1.请仔细阅读《献血告知》和《献血者声明》并理解其含义。 2.在医生指导下如实填写体检表中的各项内容并签字。 3.配合医生完成必要的体格检查和化验项目。 4.心情愉快地接受献血，配合护士完成采血。 5.发放献血证件及纪念品。 献 血 告 知 尊敬的献血者，欢迎您参加无偿献血，为了您和他人的健康，献血前请您认真阅读以下内容。 ★献血前 1、献血前一天晚上要保持良好的睡眠和休息。 2、尽量不要空腹献血，进清淡饮食，多饮水，酒后不宜献血。 3、年满18-55周岁携带身份证，在登记表内如实填写身份证号码、近期联系地址和通讯电话，以方便个人信息查询或办理献血后用血优惠报销。 ★献血后 1、用力压迫针眼5-10分钟，以防穿刺部位渗血。 2、为防止发生感染，请保护好针眼，创可贴4小时后摘掉；24小时内针眼不要沾水。 3、献血后4小时内多喝水或饮料将有助于血容量的补充。 4、24小时内不要做剧烈运动或从事重体力劳动及高空作业等危险作业或活动，以防发生意外。 5、半小时内不要吸烟。 6、献血后有疲劳或困倦感，属正常的生理反应或因情绪波动所致，不必担心，待情绪稳定或经适当休息后即可恢复。①若有头晕现象，请立即平卧休息，不要惊慌，稍息片刻后即可恢复。②若穿刺部位出现局部青紫，为少量血液渗到皮下所致的皮下淤血，多因压迫不当所致，不要惊慌，24小时后患处可热敷，一般10天左右即可吸收恢复正常。 7、献血后血站进行A、B、O、AB、及RH（一）血型鉴定及转氨酶、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病病毒抗体项目的检测，检测情况一周内可收到短信、电话或信件通知，请按通知要求确定是否可以继续献血。 8、若有疑问或献血后一个月内未收到信息或电话通知，请拨打咨询电话0853-3467719（时间9：00-17：00），办理献血后用血优惠报销请拨打咨询电话0853-3465877（时间9：00-17：00） ★安全（放心）献血措施： 1、献血环境每天定时和动态消毒，符合《医院感染管理规范》标准。 2、严格执行无菌技术操作，无菌物品在有效期内使用。 3、采血用一次性血袋等用品，经严格检测合格后方可使用，不会因献血传染疾病。 感谢您参加无偿献血，请按要求填写表（一）、（二） 为了您和他人的健康，请逐一填写以下内容，□内“是”打√，“否”打×，请不要缺项。 （一）健康情况征询表 □是否患有艾滋病或感染艾滋病病毒？16．□是否患有过敏性疾病？□是否有吸毒史、同性恋史及有多个性伴侣？17．□近半年内是否患有痢疾？□是否曾患梅毒、淋病或其他性传播疾病？18．□近一年内是否患过伤寒？□近一年内是否与上述1-3项条文中的人员发生性行为？19．□近三年内是否患过疟疾？□近三个月来是否有原因不明的消瘦、持续性发热、腹泻不止、淋巴结肿大？20．□近五天内是否口服阿司匹林类药物？ 21．□半月内是否拔牙或做过其他手术？□是否患过麻风病？22．□是否曾做过较大手术？如果做过， 是在何时： 何种手术： □是否曾患肝炎或肝炎检验阳性？23．□一周内是否患感冒，急性胃肠炎？□五年内是否曾经输血或血液成份？（指接受别人血液）24．□近一个月内是否患急性泌尿道感染？□近一年内是否纹身？25．□近三个月内是否患肺炎？ 26．□是否患慢性皮肤病或皮肤感染？□是否患有任何癌症？27．□是否有过晕厥、癫痫、意识丧失？□是否患有结核病？28．□妇女月经期或妊娠？□是否患有心脏病、肺病、肾病、肝病或血液病？29．□妇女流产未满六个月，哺乳期未满一年？□是否患有高血压、高血脂症？30．□近一年内是否接受动物血清免疫注射或其他预防接种？□是否患有严重的胃及十二指肠球部溃疡病？31．□是否曾用过人类生长激素治疗疾病？□是否患有甲亢、糖尿病？32．□是否有除上述以外的其他疾病或情况？ 献血者声明 我志愿参加无偿献血，血液用于需要救治的病人，我已了解献血告知各项事宜，我保证对《健康情况征询表》、《无偿献血登记表》中所列内容回答全部属实。同意血站提取我的血样按规定的项目进行检验，并将上述检验结果储存于献血档案内。本人理解献血检验结果只是安全输血的需要，不能用于保险、疾病的诊断或其他目的。经健康查询后，了解献血相关事项，今天适宜献血。 特此声明 献血者签名： 征询者签名： 再次感谢您的爱心和奉献，谢谢您的合作！ （二）无偿献血登记表 （以下由献血者填写，□内“是”打√） 2008年3月 第三次修订 填表