MRCP对壶腹周围癌的诊断.ppt

MRCP对壶腹周围癌的诊断价值;解剖; 上部长约5cm，起自胃的幽门，水平行向右后方，至胆囊颈的后下方及肝的下方附近，急转向下，移行为降部，转折处形成的弯曲称十二指肠上曲。十二指肠上部近幽门的一段长约2.5cm的肠管，其肠壁薄，管径大，粘膜面光滑，无环状襞，临床称此段为十二指肠球,是十二指肠溃疡的好发部位。;降部长约7—8cm，自十二指肠上曲，沿第1-3腰椎和胰头的右侧垂直下行，在第3腰椎水平，弯向左行，移行为水平部，转折处的弯曲称十二指肠下曲。降部的粘膜有许多环状襞，在其中份后内侧壁上有一纵行皱襞称十二指肠纵襞，其下端的圆形隆起称十二指肠大乳头，为胆总管和胰管的共同开口处。在大乳头稍上方1-2cm处，有时可见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处。 ;水平部约10cm，自十二指肠下曲始，向左横过下腔静脉和第三腰椎体的前方，移行于升部。肠系膜上动、静脉紧贴此部前面下行，在某些情况下，可压迫该部引起十二指肠梗阻； ;升部最短，长约2—3cm，自水平部末端始，斜向左上方，达第2腰椎体左侧急转向前下，移行为空肠。转折处的弯曲形成十二指肠空肠曲。十二指肠空肠曲的后上壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上。该肌及包绕其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，亦称Treitz韧带，是手术时确定空肠起始的重要标志。 ;;;;十二指肠显微结构： 十二指肠壁由内向外分4层，依次为粘膜、粘膜下层，肌层及外膜。粘膜和粘膜下层向管腔内突起形成环状皱襞。 (1)粘膜： ①上皮：为单层柱状上皮，主要由柱状细胞构成； ②固有层：为结缔组织，含大量肠腺，丰富的毛细血管，毛细淋巴管，神经，散在的平滑肌细胞及淋巴组织。小肠腺为单管状腺，开口于相邻的绒毛之间。 ③粘膜肌层：为平滑肌； 小肠绒毛：为固有层和上皮共同凸向肠腔形成的叶状结构，绒毛的中央，可见管腔较大，由单层内皮构成的中央乳靡管，即毛细淋巴管。 (2)粘膜下层：为疏松结缔组织，含较大的血管，淋巴管及粘膜下神经丛。 (3)肌层：为内环行，外纵行两层平滑肌； (4)外膜：为薄层疏松结缔组织和间皮构成的浆膜。 ; 胰腺： 胰横居于腹后壁，平对第1-2腰椎体的前方，胰的前面隔网膜囊与胃后壁相邻，后方有胆总管、下腔静脉、肝门静脉和腹主动脉等结构，胰可分头、颈、体、尾4部分，各部分之间无明显的分界；胰头下部有向左侧突出的钩突，肠系膜上动、静脉即夹在胰头与钩突之间。 ;;MRCP的原理;MRCP对胆管良恶性病变的鉴别; 但由于MRCP反映的是静态图像，有时胆总管下端括约肌的痉挛收缩，会造成胆总管下端管腔突然狭窄的肿瘤假象，也可造成胆总管下端充盈缺损的假结石表现。需结合平扫做出诊断；;MRCP对壶腹周围癌鉴别;临床症状难以区分： 壶腹周围癌临床表现相似：主要表现为进行性黄疸、腹痛,部分病人有消瘦、纳差和恶心呕吐等症状； M RCP联合常规M R扫描诊断胰头癌及十二指肠乳头癌准确率高,应用价值大,且通过M RCP图像的特异征象(双管征、四管征)可区分胰头癌、十二指肠乳头癌。 ;MRCP诊断胰头癌及十二指肠乳头癌特异征象： 四管征:国内外有学者提出四管征是胰头癌的特异征象,主要指肿块上方扩张的胆总管、肿块远侧扩张的胰管、肿块下方正常存在的胰管及扩张的胆总管。而十二指肠乳头癌一般无此征象。; 双管征:双管征指扩张的胆总管及主胰管,是目前公认的胆道系统低位恶性梗阻的较特异征象。 胰头癌患者的双管征在接近肿块处中断,二者呈分离征象,而且总胆管有不同程度内收牵拉征象。而十二指肠乳头癌患者,由于肿块发生位置位于二者交汇处,所以虽出现双管征,但二者呈聚拢趋势;; MRCP及常规MR的应用,可以极大提高胰头癌及十二指肠乳头癌的诊断正确率,四管征可以作为诊断胰头癌的特异征象,而双管征则提示胆总管下端恶性梗阻,分离的双管征提示胰头癌,而聚拢的双管征提示十二指肠乳头区恶性肿瘤。临床上若肿块体积较大,胰头及壶腹部均受累,此时仅通过影像学诊断比较困难,须依赖病理学诊断。 ;病例;;病例二：男，63岁，上腹胀痛半月余。胰头癌;;男，57岁。十二指肠乳头癌;;MRCP对胆总管下端癌的诊断;病例：女，50岁，黄疸一月余。胆总管下端癌;; 总结(结合平扫及MRCP)： 十二指肠乳头癌引起的“双管征”呈聚拢的趋势，全胰管及胆总管全程性扩张并伴胆总管末端-乳头区软组织肿块； 胰头癌表现为胰头区软组织肿块,T1WI呈稍低号,T2WI呈等或略高混杂信号，动态增强扫描各期信号强度均低于正常胰腺组织。其引起的“双管征”距离加大、分离，胆总管下端锥形狭窄或截断，伴主胰管截断或全程扩张； 胆总管下端癌表现为受累胆管壁不均匀增厚,胆管腔内软组织信号结节,动态增强MRI动脉期及门静脉期均出现明显强化。MRCP多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张。 ;十二指肠腺瘤