一例冠心病合并升结肠癌术后患者的个案护理(1.doc

广州医科大学附属第二医院个案护理——心内二区 2016年度 一例急冠心病合并升结肠癌术后患者的个案护理 一．病史汇报 基本情况： 姓名：*** 性别：男 年龄：68岁 职业：农民 婚姻状况：已婚 入院日期：2016-6-13 出生地：肇庆市广宁县 民族：汉族 主诉：反复胸闷、胸痛一年余，加重一周 患者缘于1余年前无明显诱因反复出现活动时胸闷、胸痛，于爬楼或快步行走时尤为明显，胸痛每次大约持续1-2分钟左右，经休息后可逐渐缓解。患者2015年10月曾到我院住院治疗，心脏CTA示：右冠状动脉、左冠状动脉钱降至及旋支多处钙化，符合冠心病表现，予抗血小板、稳定斑块、改善循环等治疗后，症状好转，出院后患者规律服药治疗，近期自行停药后出现胸闷、胸痛不适加重，休息及活动时均出现，每次持续约十几分钟，今以“冠心病”收治入院作进一步诊治。 既往史： ①贫血 ②半年前行右半结肠切除术，术后无复查，未行放疗、化疗。 ③吸烟史二十余年，每天约20支左右，已戒烟半年余。 ④2015-10-26我院心脏CTA：冠状动脉CTA示右冠状动脉、左冠状动脉前降支及旋支多处钙化，符合冠心病表现。 诊断： ①冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗塞 心脏不大 窦性心律 心功能Ⅱ级（killip分级） ②结肠癌术后 体查：T 36.5℃，HR 78次/分，R 20次/分，Bp 157/90mmHg。神志清晰，发育正常，轻度贫血貌。双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏。腹部平坦，可见一长约5cm陈旧性瘢痕。颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，未触及震颤及心包摩擦感，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 诊治过程 2016-6-13（入院当天）：患者入院Bp157/90mmHg，诉胸闷、胸痛不适，遵医嘱予吸氧及心电监护，硝酸甘油0.5mg舌下含服，拜阿司匹林及波立维各300mg口服及NS20ml+异舒吉30mg以1ml/h持续静注。胸闷、胸痛症状可逐渐缓解，复测Bp125/83 mmHg。检验科报危急值：cTnI定量2.370ug/L。遵医嘱予特级护理，告病重，完善三大常规、生化、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、胸片、心脏彩超、???部CT等检查。 2016-6-14：患者无诉胸闷、胸痛，遵医嘱暂停异舒吉静注。完善相关检查。 2016-6-15：行腹部CT检查后，拟6-16行CAG术，遵医嘱予备皮及术前宣教。 2016-6-16：12:00行CAG+PCI术后安返CCU。手术结果示：左前降支近断闭塞100%狭窄，左回旋支中远段85%狭窄，右冠脉远段闭塞狭窄100%。术后诊断为三支病变。患者术后返回病房时诉胸痛，Bp126/77mmHg，遵医嘱予硝酸甘油0.5mg含服及NS20ml+异舒吉30mg以1ml/h持续静注，NS500ml以50ml/h水化治疗，胸痛可缓解。19:00拔除右股动脉鞘管，予砂袋压迫止血6h。 2016-6-17：遵医嘱拆除右桡动脉止血器及右股动脉术口绷带，术口无渗血，术周无瘀斑及血肿。 2016-6-18至6-19：继续在CCU续观 2016-6-20：遵医嘱停心电监护，转普通病房 长嘱静滴药物：莱博通、丹参多酚酸盐、兰川 长嘱口服药物：拜阿司匹林、波立维、康忻、万爽力、鲁南欣康、立普妥 长嘱皮下注射：6-15术后新增克赛皮下注射 2016-6-22:患者出院。 辅助检查 1.抽血结果及尿常规： 项目/日期NT-proBNPcTnI定量CK-MB甘油三酯尿酸6-13167↑2.370↑6-14152.46↑457↑ 项目/ 日期白细胞 （109/L）血红蛋白（g/L)白蛋白 （g/L)K (mmol/L)Na (mmol/L)Ca (mmol/L)6-137115↓38.4↓3.32↓137.82.116-185.35106↓3.49137.22.11 尿常规白细胞（/UL)红细胞（/UL)细菌6-1411102.370↑++辅助检查： ①胸部X线：主动脉硬化。 ②心功能+心脏彩超：主动脉瓣退行性变；二尖瓣及三尖瓣少量返流，左室顺应性降低。 ③全腹部CT：结肠肝曲肠癌术后改变；右肾囊肿，右肾结石。 目前情况 患者无诉明显不适，精神、睡眠、胃纳可，大小便正常。查体：P：68次/分，Bp119/85mm