2015年护理文书质量检查评分标准1229收.doc

护理文书质量检查评分标准（100分） 检查科室： 检查日期： 检查者： 得分： 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分说明 入院护理评估单、 住院、围手术期患者护理记录单 25根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 用笔颜色错误，楣栏漏项、错项1分/次无入院护理评估单、风险评估单2分/处护理计划未考虑心理、生理、社会、文化等因素1分/处首页缺项、评估不准确，缺少日期、时间记录，诊断与医疗不符。1分/次有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等2分/处有病情变化未及时评估、记录，未体现病情动态变化2分/项护理措施及效果与实际不符2分/次未用医学术语或用词不当1分/次频次未按要求记录1分/次普通手术病人当日及大手术术后3日内无病情观察记录2分/次未体现相应专科特点1分/次有护理措施，但无效果描述1分/项未签全名或字迹潦草1分/次危重患者护理记录单、ICU护理记录单20根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观记录用笔颜色错误、楣栏漏项、错项1分/次有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等2分/处未按要求记录生命体征2分/项时间记录未具体到小时、分钟2分/次出入量记录不准确或计算有误1分/次有病情变化没有及时客观记录2分/次病情记录、护理措施及效果与实际不符2分/次未体???相应专科特点1分/次输血开始时、输血后15分钟、输血结束时护理记录不完整2分/处未使用医学术语或用词不当1分/次未签全名或字迹潦草1分/次未记录各种引流液性质、量及管道的通畅2分/次有病危、病重医嘱但无记录扣全值电子医嘱执行记录5护理人员正确签署执行日期、时间和姓名未签署执行日期、时间、执行者2分/处未正确签署执行日期、时间、执行者1分/处体 温 单 15 按时、准确填写各项，图表绘制清洁、整齐、无涂改；体重、血压、身高、出入量等填写正确。病人住院期间各项活动表述正常 用笔颜色错误、楣栏缺项、错项1分/处有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等2分/处连线不正确，图表绘制不清洁、不整齐1分/处遗漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称未转页记录2分/处每页第一日日期栏表述不正确，转科未及时更改科室及床号。2分/处未正确记录手术日数等1分/处 病人在住院期间各项活动表述不正确1分/处入院当日缺血压、体重、身高记录，其后缺血压、体重记录2分/处未正确记录出入量2分/处“请假”、“外出”病人没有记录或记录不正确2分/处配发血记录单与转科交接单10按填写要求规范书写时间、签名不正确或字迹潦草1分/次核对者少一人或代签名1分/次转科交接内容不全、不清1分/次无交接时间、交接者2分/次手术护理记录单5巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所有器械、敷料的清点记录填写内容有缺陷、用笔颜色错误1分/项清点过程无二人核对1分/次无签名及未签全名1分/次有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等2分/处无术前、术中、术后物品清点记录不得分无送检标本记录1分/次健康教育评价单5填写、签名完整、正确，书写格式符合要求楣栏填写完整，无漏项1分/项健康教育日期、时间与实际相符1分/次评价日期、时间与实际相符1分/次健康教育内容符合实际1分/处交班报告5填写、签名完整、正确，书写格式符合要求用笔颜色错误，楣栏漏项、错项、未签全名或字迹潦草1分/处病危、病重、手术等标记遗漏或错误1分/处有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等2分/处交班内容不全、重点不突出1分/处电子临床路径表单 5表单填写、完整、签名正确未正确签署执行时间、执行人2分/处 质控记录5记录完整符合要求、季度有评价分析每周护理文书质控记录不规范2分/处季度质量评价分析无或不全2分/处