25)1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的治疗分析与药学监护(谢小云).doc

PAGE  第  PAGE 5 页 共  NUMPAGES 5 页 1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的治疗分析与药学监护 谢小云 药师，本科。研究方向：临床药学。电话：0591E-mail：bluesk163.com ，卓惠长2，曾昭全1，魏文树1 （1．南京军区福州总医院药学科，福州市 350025； 2．南京军区福州总医院呼吸内科，福州市 350025） 摘 要 目的：探讨临床药师对肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的药学监护要点。方法：结合1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的用药情况，提出药学监护要点。结果：对肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者进行药学监护，可提高患者的依从性，提高了疗效。结论：对肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者提供药学监护非常必要，对这类疾病的规范化药物治疗提供了帮助。 关键词 肺血栓栓塞症；脑梗塞；分析；药学；监护 目前，肺血栓栓塞症（PTE）诊断率逐年提高。PTE是肺栓塞（PE）的最常见类型，由于肺血栓栓塞症危害严重，治疗手段主要为溶栓和抗凝，出血风险高，且常因合并其他疾病使病情更复杂，因此，临床药师应特别关注这类病人。现结合1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者住院治疗过程的治疗分析和药学监护，探讨临床药师对这类患者药学监护要点。 1 病历摘要 患者，女性，76岁，身高158 cm，体重45 kg。以“反复咳嗽、咳痰20天，左侧肢体无力12天，咯血1天”为主诉入院。因入院20天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白色黏痰，伴有气喘。在外院行抗感染、化痰、平喘等治疗。入院12天前突发左侧肢体无力，颅脑CT示：右脑枕叶脑梗塞。给予改善循环、降血脂等处理，症状未见好转。1天前出现咯血伴胸痛，就诊于我院呼吸内科。查体：血压148/83 mmHg，双下肺可闻及少许湿罗音。检验示： D-二聚体1.04（0.342）；总胆固醇（TC）6.05 mmol/L、低密度脂蛋白（LDL-C）3.28 mmol/L；脑利钠肽（BNP）、肌钙蛋白、肾功能、血气分析等正常。辅助检查：胸部CT增强扫描示：两侧肺栓塞；彩超示：双下肢深静脉血流缓慢；心电图：正常。入院诊断：1、肺栓塞（双侧）；2、脑梗塞；3、高血压病3级（极高危）；4、高低密度脂蛋白血症。给予皮下注射低分子肝素钠及口服华法林抗凝、苯磺酸氨氯地平及缬沙坦降压、他汀降脂等处理。经过13天的住院治疗，症状好转，检验：D-二聚体0.26，连续3次测国际标准化比值（INR）在2.0-3.0之间，复查胸部CT增强扫描示：双侧肺动脉栓塞治疗后明显好转。 2 既往病史 高血压病史5年，不规律服用“利血平”降压，血压控制不佳，最高时达200/100 mmHg。 3 主要用药情况 治疗期间主要用药情况见下表： 药物用量用法13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日苯磺酸氨氯地平片5mgpo,qd　　　　　　　　　　　　　缬沙坦胶囊80mgpo,qn 　　　　　　　　阿托伐他汀钙片10mgpo,qn　　　　　　普伐他汀钠片20mgpo,qn　　　水飞蓟素片140mgpo,tid　　　　　　　依诺肝素钠注射液4000IUim,q12h　　　　　　　　华法林片 2.5mgpo,qn　　　　　　　　　　　　　 4 用药分析 4.1 治疗肺栓塞药物使用分析 治疗肺栓塞包括溶栓、抗凝、外科取栓及介入导管碎栓联合溶栓等方法。本例患者双侧PTE诊断明确，但入院血流动力学稳定、无右心功能不全及心肌损伤征象，属于低危患者。根据2010年《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》（下称“共识”），对于低危患者，只需进行抗凝治疗。在急性期，可选择低分子肝素钠，按照100 IU/kg，每日注射两次的量给药。结合该患者体重45 kg，入院给予4000 IU一天两次的低分子肝素进行抗凝合理。考虑若抗凝不充分，复发率可高达29 %，因此建议患者坚持至少3个月的口服华法林抗凝治疗。本患者使用法华林时，从小剂量开始，与低分子肝素钠重叠5天，因第一次测INR值达1.8，接近目标值，随后的4次INR值均在2-3之间，因此，住院期间无需对华法林进行剂量调整，完全符合“共识”推荐。D-二聚体值从入院的1.04降至出院时0.26，充分证明了抗凝治疗的有效性。 4.2 纠正脑梗塞危险因素——高血压、血脂异常防治用药分析 就本患者而言，存在高血压和血脂异常这两个脑血管疾病重要