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创伤病人麻醉的相关问题 兰州军区兰州总医院麻醉科 耿智隆 随着现代交通业、工业的发展，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位。据统计：在全世界范围内，创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因。这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡。 创伤病人麻醉是急诊麻醉的重要内容，因其多数存在不同程度的休克，且创伤性休克患者病情紧急、病情严重、 病情复杂、 疼痛剧烈和饱胃、常危及生命，一旦明确诊断，应立即组织抢救。据统计，创伤病人的麻醉面临如下问题，（1）紧急，危重病历及伤情不详；（2）手术前外科诊断不明；（3）没有时间进行有创性监测和充分的血容量补充；（4）麻醉、休克复苏及救治性手术必须在麻醉医师和外科医师密切配合下进行。故创伤病人麻醉的相关问题包括：创伤病人麻醉前病情评估及处理、气道处理、麻醉的监测、麻醉的诱导和维持、液体的补充、降温还是保温。一、创伤病人麻醉前病情评估及准备 1、麻醉前病情评估 急性创伤麻醉前评估必须遵循ABC程序：即气道（airway）、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）情况。同时，应用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)、创伤评分(TS) 、CRAMS评分、失血量的评估（ml）等对急性创伤的严重程度进行评估。并且注意发现隐蔽的损伤：一侧呼吸音减弱，神经损伤定位表现，在面部损伤中上颌骨骨折常伴有颅底骨折，对于胸部的钝性损伤，应注意有无肋骨骨折、浮动胸壁、肺挫伤、气胸、心包填塞等情况存在。 2．麻醉前准备 手术室应当为创伤急救作好一切准备，随时投入使用。麻醉设备要先检查好。通过血液加温器输液，抽血查血型并开始输血，放置动脉插管，检查血气、血球压积、血生化学及凝血参数，测体温及尿量等。对胸部创伤、烧伤或老年病人需放置中心静脉压(CVP)或PA导管监测充盈压和心功能。对于患者应（1）确保气道通畅：如有舌后坠可放置口咽通气道、喉罩。如有昏迷、脑疝、颜面部重伤应行气管内插管。（2）氧疗：可应用鼻导管、面罩、PEEP使患者PaO280mmHg、SaO296%。（3）确保静脉通畅，及时补充血容量。（4）纠正代谢性酸中毒。（5）解除疼痛。（6）严密监测 二、创伤麻醉的气道处理　　创伤病人救治中，除了头颅、颌面、颈、胸等部位创伤对气道所产生的直接影响外，其他部位的创伤病人也经常面临气道的通畅与开放等问题。同时创伤病人通常为饱胃，存在误吸的危险，并且常常存在气道损伤或中枢神经系统损伤，自主呼吸功能受到损害，由于损伤或解剖因素，常常用普通喉镜插管困难，颈椎损伤患者插管时易导致脊髓损伤。因此避免误吸，脊髓损伤和缺氧是创伤麻醉气道处理的重要问题。气道处理的基本目标应重点围绕三个要点：1）确保呼吸道通畅；2）确保病人足够的氧合；3）确保及时的呼吸机支持。 由于创伤病人氧消耗的增加所造成气管插管期间可能存在的缺氧风险，应当事先进行氧合，从而避免由于气管内插管延迟操作所致的缺氧现象 紧急保证气道通畅，以在直接喉镜下经口气管插管为首选方法。因为在伴有颅底骨和筛板骨折的病人中经鼻插管可能存在直接损伤脑组织的危险，故不推荐为首选。对疑存在颈椎伤患者必须手法维持颈椎稳定，面罩通气和插管时采用环状软骨加压法，以防呕吐和误吸。若难以实施经口插管，可毫不迟疑地采用紧急环甲膜切开或经皮气管穿刺喷射通气（TJV），可为气管切开和气管插管赢得时间，环甲膜切开比气管切开快的多。其他方法包括：面罩通气，纤维光导支气管镜辅助插管，经口盲探，导管引导器插管，弯头气管导管（parker 导管）插管，喉罩（laryngeal mask airway，LMA），气管 - 食管联合导管（esophageal Combitube），逆行插管等。技术的选择取决于紧急的程度、病人受伤的性质和解剖情况。由于面部创伤致咽部有血液存在时，使用纤支镜插管并非为方法。 三、创伤病人麻醉的监测　　对所有创伤病人麻醉，必须实施最基本的无创监测，包括心电图、血压、SpO2、体温、呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳与血气分析结果相联系分析对创伤病人特别有益。例如：PetCO2与PaCO2的差值改变，提示肺泡死腔的改变，同时也可以反映血容量的改变。所有外伤病人，包括轻度外伤病人，均应放置导尿管监测尿量的变化。腹部手术、胸腔手术、颅内手术和失血较多的四肢手术均应进行桡动脉穿刺置管测压，病情危重摸不到脉搏或情况紧急无时间行动脉穿刺例外，如桡动脉摸不到搏动，也可行臂部或腋动脉穿刺测压。　　对于有大量失血或需输血病人均应行中心静脉穿刺置管，经颈外或颈内静脉穿刺最为常用；经股静脉穿刺不适合于腹腔内出血病人，但适合于四肢或头部创伤病人。对于伤情重、需要大量输血病人可考虑放置肺动