278)临床药师成功参与一例产褥感染的会诊治疗.doc

临床药学学术年会论文投稿（投稿专用箱： HYPERLINK mailto:luntangaojian2011@126.com luntangaojian2011@126.com） 临床药师成功参与一例产褥感染的会诊治疗 杨孝来，蒲君峰 （甘肃省人民医院药剂科， 兰州，730000） 摘要：目的：通过介绍一例临床药师成功参与会诊治疗的经过，体现临床药师工作的价值；方法：介绍病历，分析治疗药物及讨论相关感染治疗方案；结果：治疗方案的采纳及患者的成功治愈，证实了药师参与临床的重要性；结论：临床药师应在参与临床药物治疗中体现其专业价值。 关键词：临床药师，产褥感染，会诊，药物治疗 一 病历介绍： 患者女，28 岁，因“停经9+月待产，见红15小时”于2010-11-20 入院。入院第二天以“胎儿窘迫，宫内感染”行“剖宫产术”。术中特殊所见：宫腔灼热，奇臭无比。术后预防性抗感染治疗方案：头孢替唑 2 g，ivgtt，bid + 奥硝唑 0.5 g，ivgtt，qd。术后2 d（2010-11-22） 无明显诱因出现腹痛,排稀水样便，伴高热, 体温最高达39.6℃ , 无头痛、咳嗽、胸痛等不适。2010-11-24更换抗感染治疗方案：头孢曲松钠 2 g，ivgtt，bid +奥硝唑 0.5 g，ivgtt，qd。2010-11-24至2010-11-27之间，患者体温一直38至39℃之间，阴道流出液恶臭，主诉心慌气短。2010-11-27阴道分泌物培养示：粪肠球菌。当日，普外，心内，消化，呼吸及院内感染会诊结论：剖宫产后产褥感染，积极抗感染治疗。2010-11-27会诊后抗感染治疗方案：左氧氟沙星 0.4 g,ivgtt,qd + 青霉素钠 640 万,ivgtt,qd。2010-11-27，B超报：肝前间隙及左侧腹腔局限性积液；切口下方局限性积液。行“经皮腹腔局限性积液引流术”，腹壁切口下穿刺出脓性恶臭分泌物。2010-12-02，腹壁切口穿刺出的分泌物培养示：粪肠球菌。2010-11-30至2010-12-09之间，患者体温下降，在37至37.6 ℃，但血常规连续四次检查提示白细胞持续上升：16.0×109（2010-12-01）→18.0×109（2010-12-04）→19.0×109（2010-12-07）→19.5×109（2010-12-09）。2010-12-10，请临床药师会诊，会诊意见：1 注意检查盆腹腔脓肿的形成；2 不能单纯依据分泌物培养结果针对性治疗，考虑阴道流出液及腹壁切口分泌物恶臭的特点，应认识到该患者是粪肠球菌合并厌氧菌的产褥混合菌感???，给出治疗方案：哌拉西林钠/三唑巴坦 4.5 g，ivgtt，tid。2010-12-10，B超报：盆腔局限性积液，肝前间隙局限性积液包块形成。再次定位穿刺引流,抽取脓血液100 ml。当日，更换治疗方案，应用临床药师提出的方案：哌拉西林钠/三唑巴坦 4.5 g，ivgtt，tid。该治疗方案连续用药6天，至2010-12-16。2010-12-11至2010-12-18之间，患者体温：36.5—36.6℃，血常规连续四次检查提示白细胞持续下降：14.2×109（2010-10-11）→10.7×109（2010-12-13）→9.1×109（2012-12-15）→6.5×109（2012-12-18）。2012-12-20,患者排气排便正常，体温正常，血常规示：7.1×109，B超示：肝前间隙脓肿引流术后，体查腹部及盆腔无压痛，当日出院。出院诊断：产褥感染: 肝前间隙腹腔脓肿，盆腔感染；剖宫产术后。 二 治疗药物分析 大量临床资料表明,剖宫产围手术期应用抗生素可以明显降低产褥感染率,目前国外用氨苄西林和头孢菌素作为预防用药,国内卫生部2009年38文件规定：剖宫产术的预防切口感染用药为一代头孢类药物。但考虑到患者术中特殊所见及宫内感染的特点，患者术后采用了：头孢替唑+奥硝唑的治疗方案。术中发现宫腔奇臭无比，可以推测是厌氧菌感染所致，所以加用奥硝唑以抗厌氧菌感染。 术后用药三天，患者发热，体温达39.6℃，更换为三代头孢头孢曲松+奥硝唑的治疗方案，该方案的选择可能与疑为阴性杆菌占优势的产褥感染有关，有其合理性的依据。但二次更换方案后连续用药三天的情况下，患者体温依旧未下降。 治疗第七天，阴道分泌物培养提示粪肠球菌的感染，考虑到头孢类对肠球菌耐药，及左氧氟沙星与青霉素对肠球菌的抗菌活性，全院会诊后再次更换方案为：左氧氟沙星+青霉素。在腹腔穿刺引流联同该方案12天用药的情况下，患者体温虽然下降，但依旧低热，血象检查白细胞呈上升趋势。“左氧氟沙星+青霉素”的方案考虑到粪肠球菌感染治疗的同时，却消弱了对厌氧菌感染的全面治疗，因为左氧氟沙星对厌氧菌无效，而青霉素对膈肌下主