2《41版电梯监督检验自检报告—无机房曳引驱动》.doc

电梯施工质量证明书 使用单位： 组织代码： 制造单位： 制造许可证号： 施工单位： 施工许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备类别： 设备品种： 规格型号： 产品编号： 安装地点： 登记编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 该电梯施工质量符合标准GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求，自检结论：合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 第  PAGE 3 页 共 9 页 电梯施工自检报告 （适用于无机房曳引驱动电梯） 设备名称 使用单位 施工类别 施工单位 制造单位 自检日期  说 明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》制定，适用于无机房曳引驱动电梯的施工自检； 2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、使用单位及制造单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 4、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章； 5、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和制造单位分别保存。 信息表 使用单位地址邮政编码联系人电话联系手机设备使用地点使用单位代码制造单位制造日期 年 月施工单位竣工日期维保单位许可证号维保责任人联系手机型 号产品编号额定 载重量 kg额定速度 m/s层站数 层 站 门控制方式□信号 □集选 □并联 □群控 □其它主要检验仪器该电梯按照TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的要求进行自检，符合GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求。自检结论：合格。 检验： 审核： 制造单位（盖章） 年 月 日 电梯相关资料已交接，电梯已具备检验条件。本单位承诺按照相关法律法规配备持证的电梯安全管理员及按TSG T5001-2009要求的持证电梯司机。 管理人员： 使用单位（盖章） 年 月 日 备注第  PAGE 9 页 共 9 页 检验类别项类及类型检验项目及其内容（要点）检验结果检验结论A1 技术资料1.1 制造