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2药品经营质量管理规范认证申请书(二)
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受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期: 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
填 报 说 明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改、复印。
2、报送认证申请书及其他表格、资料,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以外的其他申报资料,均统一使用A4纸张打印,标明目录及页码并装订成册。
4、申请审批表第1页由申请企业填写。
企业名称地 址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办
时间职工
人数上年销售额(万元)法定代表人职称
企业
负责人
职称
企业质量
负责人职称质量管理
机构负责人职称
联系人电话传 真企
业
情
况
审查栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果审查
意见
经办人: 年 月 日受理意见
经办人:审核
意见
科室负责人: 年 月 日 现场检查
安排意见组长 组员 现场检查情况检查时间检查组成员现场检查结论自: 年 月 日
至: 年 月 日组长:
组员:
检查组现场检查综合评定
组长: 组员: 年 月 日检查组复查意 见
组长: 组员: 年 月 日
公示情况公示时间公示形式公示结果自: 年 月 日
至: 年 月 日张 贴
巴州食品药品监督管理局网站
审批意见
审查意见
经办人: 年 月 日 审核意见
负责人: 年 月 日 审批意见
审 批: 年 月 日(公章)
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