踝关节的慢性损伤.doc

踝关节的慢性损伤 ============================= 发布时间：2010-07-14 20:27 　踝关节和足部承载着人体所有的重量，踝关节的慢性损伤临床非常多见，尤其好发于踝关节扭伤后导致踝关节不稳的患者。 　 踝关节扭伤是骨科急诊多见的急性损伤之一，临床所见的踝关节扭伤大部分是足的内翻位扭伤，这样主要导致踝关节外侧副韧带不同程度的撕裂和拉伤，早期如果不采取有效地固定，受损伤的韧带在异常的位置修复、愈合。这变长了的韧带其维持踝关节稳定的力量明显减弱，最终导致踝关节不稳。 另外，由于外侧韧带的松弛，内侧副韧带的相对紧张，可导致负重时距骨在踝关节内的倾斜，经临床研究证实：在应力状态下对踝关节X光片测量显示，距骨在踝穴中的倾斜度比正常情况增加了8－10°；距骨长期处于倾斜状态，最终甚至可以导致踝关节胫距关节面的倾斜。这样更加重了踝关节的不稳。 以上两种情况不仅导致踝关节急性扭伤的频繁发生（临床上称为习惯性踝关节扭伤），而且由于长期不正常应力的作用，导致了踝关节的慢性损伤，而出现踝关节内功能性紊乱，其临床主要表现为踝关节的疼痛及其活动功能障碍。这种踝关节内的功能性紊乱主要包括：1）创伤性滑膜炎和瘢痕形成；2）跗骨窦创伤性关节炎；3）距骨和胫骨的骨软骨嵴；4）距骨剥脱性骨软骨炎。 　　一、慢性滑膜炎和瘢痕形成 　解剖概要：维持踝关节稳定的韧带包括内侧副韧带（又称三角韧带）：起自内踝向下呈扇形分布分别止于足舟骨、距骨和跟骨，三角韧带强健、有力；外侧副韧带是由三个独立的韧带组成，分别为距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带，相对内侧副韧带来说，外侧副韧带相对松弛、无力。所以，踝关节扭伤多为足处于内翻位扭伤，而导致外侧副韧带损伤，受伤最重的应是跟腓韧带。 病理：由于踝关节扭伤后，导致踝关节不稳，长期异常的应力作用于跟腓韧带，而发展成为局部慢性损伤性滑膜炎；病损进一步加重，产生腓骨与距骨的结缔纤维组织增生而形成舌状瘢痕组织。 临床表现及诊断：临床主要表现为外踝前下方持续性疼痛，局部可有轻微肿胀，有时表现为踝关节无力。 诊???主要通过局部检查，辅助检查无明显异常发现。 预防及治疗： 1、在不平的路面行走时，穿高帮的鞋和靴子，对踝关节有很好的保护作用； 2、佩戴踝关节支持带，可起到一定的稳定作用； 3、局部注射肾上腺皮质类骨醇药物； 4、口服非甾体类抗炎镇痛药物； 5、手术切除局部瘢痕组织，症状可有明显缓解。 　　二、跗骨窦创伤性炎症 　 解剖概要：跟骨前份的上面有前、中、后三个关节面连接于距骨，后关节面的前方有深沟与距骨沟合成了跗骨窦。 　　病理：踝关节扭伤后，由于距骨的不稳定和倾斜，在应力作用下，形成了跟距关节的创伤性关节炎，局部表现为跗骨窦创伤性炎症最为明显。 　　临床表现及诊断：临床表现为踝关节扭伤后，长时间存在着跗骨窦部持续性疼痛。有的可持续数月，有的甚至可持续数年之久。 　　其诊断主要根据其疼痛的部位来判断，基本可以明确。 　　预防及治疗： 1、高度重视踝扭伤，当发生踝扭伤时，应采取及时正确的处理方法； 2、有踝关节不稳时，佩戴踝关节支持带，稳定踝关节； 3、采取关节内注射、口服非甾体类抗炎镇痛药物及配合理疗，疼痛可有所缓解，但疗效不佳； 4、手术治疗是最有效的方法，手术的重点在于完全切除跗骨窦内所有组织，包括跟距关节间韧带及滑膜组织。 　　三、距骨和胫骨的骨软骨嵴 　病理：踝关节扭伤后，长期遗留踝关节疼痛的原因，可能还有距骨和胫骨骨软骨嵴（也可称为外生性骨疣）的形成，其发生原因主要是由于胫骨远端关节面的前唇与距骨颈背侧面长期挤压、摩擦创伤所致。尤其好发于某些特殊项目的运动员，经常做踝关节过度背屈活动时，胫骨关节面前唇可以与距骨直接相撞击，在局部形成外生性骨疣。 临床表现及诊断： 1、有剧烈运动尤其是能使踝关节过度背屈运动的历史； 2、踝关节的疼痛呈持续性，尤其在踝关节过度背屈时，症状明显加重； 3、临床检查踝关节前方有明显压痛，在踝跖屈、背屈时压痛明显； 4、X光片显示胫骨远端前缘失去其特有的圆形，而变得尖锐；有经验者会发现距骨颈背侧较正常明显隆起。 5、治疗性诊断：当怀疑其疼痛原因在于距骨、胫骨的骨软骨嵴时，在局部行封闭治疗，如果症状明显缓解，基本可以明确。 预防及治疗： 1、休息：当疼痛较明显时，应及时休息数周，减轻局部损伤； 2、避免足做过度背屈动作，必要时固定足于功能位数周； 3、一旦诊断明确，手术治疗疗效最明显，手术要点在于切除胫骨远端关节面锐利的边缘，或切除距骨颈背侧面增生性骨隆起。 四、距骨剥脱性骨软骨炎 病理：这主要由于踝关节扭伤后，踝关节不