2014年广东省预防接种知情同意书.pdf

201401 版 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传 播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防 作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎 用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔 1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于 3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对 PPD 试验阴性者 补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。 5.接种后请在现场留观 30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医 生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 我同意接种。 受种者/监护人（签名）: 日期： 年 月 日 我不同意接种。受种者/监护人（签名）: 日期： 年 月 日 接种者/医生（签名）: 日期： 年 月 日 广东省卫生和计划生育委员会制发 - 2 - 201401 版 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以???简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要 经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携 带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚 至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种 3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙 肝效果相近。 疫苗名称 乙肝疫苗 甲乙肝联合疫苗 省统一供应印有“免费”字样的乙肝疫苗： 接种费用 14 岁及以下儿童免费接种 3 剂。 自愿自费 其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 接种禁忌 3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 4.妊娠期妇女。 1.常见不良反应：疼痛、触痛。 1.常见不良反应：疼痛、触痛。 2.罕见不良反应：一过性发热、局部红 2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、 肿、硬结。 不良反应 硬结。 3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、 3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过