台北荣民总医院教学研究部-高雄荣民总医院.doc

高雄榮民總醫院 臨床技能訓練中心 場地借用申請單 申請人： 申請單位： 單位主管簽章： 使用時間：　　年　　月　　日　　時　　分至 　年　　月　　日　　時　　分 使用目的： 參加人員身份： 職稱： 人數：　　人 說明： 1.按申請日期先後登記使用。 2.繳納場地借用費：持本中心開立之繳款單至出納組繳費後，將存根或影本及場地申請單送本中心存查。 3.費用計算方式：每一梯次以4小時計算(含不滿4小時)，如下表。 4.使用前、後，雙方人員對使用之教學資源均做當面點交，若有人為毀損情形則照價賠償。 場地名稱(可容納人數及每時段收費) 場地名稱場地費(元/梯次)備註□臨床技能訓練中心1F會議室(25人)1500元□臨床技能訓練中心2F電腦教室(15人)1500元□2F會議室(12人)600元□模擬診間(含錄影)共12間500元/間□B1會議室(15人)600元簽辦：1.□同意登錄 □該場地當日已有使用恕難同意 2.租借費用：場地費共計 元 承辦人：【此欄由中心承辦人核章】 主管核章：【此欄由中心主管核章】 高雄榮民總醫院 臨床技能訓練中心 模具借用申請單 申請人： 申請單位： 單位主管簽章： 使用時間：　　年　　月　　日　　時　　分至 　年　　月　　日　　時　　分 使用目的： 參加人員身份： 職稱： 人數：　　人 聯絡方式：TEL FAX E-Mail 說明： 1.按申請日期先後登記使用。 2.繳納模具借用費：持本中心開立之繳款單至出納組繳費後，將存根或影本及場地申請單送本中心存查。 3.費用計算方式：每次以一天計算(含不滿4小時)，如下表。 4.使用前、後，雙方人員對使用之教學資源均做當面點交，若有人為毀損情形則照價賠償。 ------------------以下由教學研究部臨床訓練中心填寫--------------------- 申請結果： □同意 □不同意 □其他承辦人二級主管單位主管臨床技能訓練中心聯絡方式 TEL：(07) 342-2121＃1553 FAX：07-3468056 E-Mail: 教學訓練模型 項目名稱在本中心使用之費用 （元/個/天）在本中心外使用之費用 （元/個/天）耗材由本中心協助準備耗材品項 申請數量急 救 訓 練 模 組模擬人 □500010000是□ 否□電擊安妮 □7501500是□ 否□BLS安妮 □5001000是□ 否□氣道處理假人 □5001000是□ 否□BLS半身小安妮 □200400是□ 否□哽塞處理訓練模型 □200400是□ 否□心電圖波形模擬器 □5001000是□ 否□ 基 礎 醫 學 訓 練 模 組 靜脈注射手臂模型 □5001000是□ 否□動脈注射手臂模型 □5001000是□ 否□半身靜脈注射模型（CVP）□20004000是□ 否□肩掛式乳癌觸診模型 □5001000是□ 否□男(女)性導尿模型 □5001000是□ 否□縫合手臂 □5001000是□ 否□小兒靜脈訓練模型 □5001000是□ 否□婦科訓練模型 □5001000是□ 否□高級生產模型 □5001000是□ 否□產婦觸診模型 □5001000是□ 否□腹部超音波模型 □7501500是□ 否□影印機 A4每張1元 A3每張2元限於本中心使用數位攝影機 半天200元 一天400元限於本中心使用錄影設備 半天500元/每間 一天1000元/每間限於本中心使用註：1. 模組的使用費用，不含耗材及其技術訓練所需用物。使用單位可自備耗材如需本中心提供，請於申請單上註明並說明用量，費用另計。 2.各項耗材費用，僅供參考之用，實際費用以廠商