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镇静与镇痛在急诊重症患者中应用
镇静与镇痛在急诊重症患者中的应用;重症监护患者有多少根管子?;重症患者处于强烈的应激环境之中;镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛,减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ;镇痛和镇静治疗应作为ICU(重症患者)治疗的重要组成部分(B级) ;镇痛镇静治疗的目的与意义 ; (l)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。
(2)帮助和改善患者睡眠,诱导遗忘,减少或消除患者对其在治疗期间病痛的记忆。
(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,防止患者的无意识行为(例如挣扎)干扰治疗,保护患者的生命安全。
(4)降低患者的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,并减轻各器官的代谢负担。 ;镇痛和镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。;(二)急诊重症患者镇痛和镇静指征 ;患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念,“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。为此,需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础,是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。 ;(三)疼痛评估;2.视觉模拟法(visual analogue scale,VAS):用一条100mm的水平直线,两端分别定为不痛和最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记,以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法 ;3.数字评分法(numeric rating scale, NRS):NRS是一个从0~10的点状标就,0代表不痛,10代表疼痛难忍,由患者从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 ;4、面部表情评分法:(faces pain scale, FPS):由6种面部表情及0~10分(或0~5分)构成,程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性,可重复性也较好。;5.术后??痛评分法(Prince-Henry评分法):该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级,评分方法见表 ;疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下,常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下,患者的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度,需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是,这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。;推荐意见:应对ICU(重症)患者进行疼痛评估,选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级)
推荐意见:患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B级)
推荐意见:观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率),并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法,尤其是对不能交流的患者(B级);(四)镇静评估;镇静和躁动的主观评估;Ramsay评分;Riker镇静和躁动评分SAS; ;肌肉运运评分法(MAAS);分 值;(五)谵妄评估;CAM-ICU;(六)镇痛治疗 ;阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱;在老年人尤其明显。阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症患者的病情观察,在一些患者还可引起幻觉、加重烦躁。;吗啡:(morphine)
水溶性,起效慢,作用时间长。
治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。
低血容量患者则容易发生低血压
在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及不良反应加重。;派替啶(杜冷丁)
镇痛效价约为吗啡的1/l0。
大剂量使用时,可导致神经兴奋症状(如欣快、谵妄、震颤、抽搐)。
肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。
哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用,两药联合使用,可出现严重不良反应。
所以不推荐重复使用哌替啶。;芬太尼
具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100-180倍。
静脉注射后起效快,作用时间短。
对循环的抑制较吗啡轻。
但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。
快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 ;瑞芬太尼
是新的短效μ受体激动剂,可用于短时间镇痛的患者,多采用持续输注。
瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性醋酶迅速水解。代谢产物经肾排出,清除率不依赖于肝肾功能
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