2012——2013年度隆中名师、隆中名校长申报表.doc

PAGE  PAGE 9 附件3： 2012—2013年度襄阳市 隆中名师（名校长） 申 报 表 县（市、区） 学校名称 姓 名 任教学科 专 业 职 务  姓 名性别出生年月照 片民 族籍贯何时参加何 党 派健康状况现专业技术职 务及任职时间现任教年 级及学科参加工作年月教 龄何时何校何专 业毕业（肄业）年毕（肄）业于 校 系（科） 专业（修业 年） 职后进修学历年毕（肄）业于 校 系（科） 专业（修业 年） 何时何校 获何学位荣誉职务（称 号）及授予时间参加何学术团 体任何职务担（兼）任党 政 职 务社社会兼职何时何地受何奖励、处分主要学习及社会经历何年月至何年月在何地、何学校、何单位任职（或学习）证明人本 人 总 结 （包括政治思想表现、教育教学教研等工作的能力及履行职责的情况、成绩） （签名） 年 月 日 （本栏不够时可另加附页） 近五年完成教育教学工作情况何年何 月至何 年何月担任何年级班主任任何教 研职务讲授何年级 何学科课程及其它教学任务学 时 数任 教班 级数及 学生数成绩及 效果教育教学方面的专长和突出贡献（学校管理） 教（科）研成果 （有代表性的论（译）著、教材、教参、教育、教学研究、实验技术及其它成果）年月成果名称何处发表或在何处交流本人承担部分 主讲公开课、观摩课、研究课情况开课日期课程内容 （年级、科目）教学研 究目的开课范围（市、县、校） 听课人数成绩及效果 指导培养教师情况何年何月至何年何月指导内容指导形式在何校指导人 或指导人数 学校推荐意见 负责人 （签名盖章） 年 月 日 县(市、区)教育局意见 负责人 （签名盖章） 负责人 （签名盖章） 年 月 日 隆中名师、名校长评审专家组意见 评审专家组长 （签名盖章） 年 月 日 总人 数参加 人数表 决 结 果同意 人数 不同意 人 数 弃权 人数 回避 人数襄阳市教育局审批意见 7 负责人 （签名盖章） 年 月 日