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胰头十二指肠切除术;病例简介;肝总动脉造影显示箭头部分的胃十二指肠动脉的encasement ;1 开腹;3 游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。 注意点：如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下，可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。;4 Kocher法游离十二指肠入后腹膜,暴露下腔静脉右前部;5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面 注意点： 确认输尿管走行， 勿损伤输尿管 .;6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。;7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。尽可能至肛侧游离十二指肠。; 8. 在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomachpreserving)。; 以下将进行肝十二指肠韧带的处理。  9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。;10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜;12.切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。;14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉。;16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后，可以比较容易地确认门静脉并游离之。;18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。;20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。（注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。）; 21. 结扎胃右静脉. 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静（skeletonization)。注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。;切离胰和脾静脉 22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。 因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。;24. 沿肝总动脉向左确认并标识脾动脉的根部，切离胰腺时???要损伤它。箭头表示胰腺的预定切离线。;25. 在胰切离线的上下左右4处挂4-0prolene支持线。可以看到扩张的胰管。注意脾动脉可以用牵拉带标识，但是脾静脉在胰腺被切断之前却做不到标识，故在切完胰腺实质后，一定要小心剥离确认并露出脾静脉的前面。;26. 胰腺切断后的照片。 如图所示，脾动脉的解剖部位决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺。;27. 沿肠系膜上静脉左缘从下方向脾静脉合流部剥离，如同术前诊断，此部位癌侵润阴性， 如图所示可以用牵拉带标识。;29.至此，可以完整地暴露门静脉系的左侧壁。;31. 脾静脉切离后的照片。 胃，脾，胰尾部的静脉血汇合于脾静脉，经肠系膜下静脉——结肠边缘静脉——结肠静脉，回流至肠系膜上静脉。箭头示脾静脉切断所用的staple。;处理肠系膜上动脉及胰头神经从如32图，通过切除SMA的右半周围神经从，可以包绕着胰钩突将其整块切除。同时，SMA的良好暴露可以使胰十二指肠下动脉及胰背动脉的根部处理变得容易。;33. 在SMA的前面，纵行切开神经从。;35. 结扎切离从SMA分出的胰背动脉;37. 继续直下确认胰十二指肠下前动脉+第一空肠动脉的共通干部，结扎并切离之。;38. 断Treiz韧带，将十二指肠拉向右方，将上部空肠从肠系膜上静脉的右侧提出。;40.切除右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从。箭头表示的是断脾静脉时的staple。 ;41. 处理完右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从后，还剩下胰头神经从（图中黄色牵拉带的部分）。;42. 保留右腹腔神经从，切除胰头神经从后，胰头十二指肠就完全脱离了门静脉系。 ;门静脉的切除，再建 通常门静脉切除是在切除操作的最终阶段进行的。门静脉切除的同时将标本摘除，然后进行端端吻合的再建。如果4-5cm以上的门静脉需要切除，要考虑使用自体静脉。;44. 切断SMV及门静脉，摘出标本。本例门静脉的切除长度为3.5cm。;46，47，48.缝合后壁时从左向右运用管腔内缝合技（intraluminal suturing technique），缝至右端后拔针（46），然后从右向左连续缝合（over and over method)(47),与左端的支持线结扎（48）。 本例的门静脉阻断时间为18分钟。;49.门静脉吻合后的照片。如果想更客观地评价门静脉的血流状况，可以行术中彩色多普勒（CDI)。;50. 胰管和胆管同样进行粘膜——粘膜吻合。一般使用4-0或5