公立医院收费管理潜在风险及防范.docVIP

PAGE  PAGE 6 公立医院收费管理潜在风险及防范 　　一、医院收费管理风险成因 　　（一）外部因素 随着医保改革和新农合政策的推进，以及应急事件救治和各类慈善项目基金进驻公立医院，促使医院的经营方式呈现多样化的特点，医院的经营环境也出现更多的不确定性。患者所属参保机构不同、身份类别不同，其对应的费用项目报销方式不一，比例各异；慈善项目名目繁多、流程较多、管理松散；各类医保基金、慈善项目结算费用的方法均采取后付制支付方式；医疗纠纷的保险赔付……这些都使医院的收费部门无法准确预计患者的医疗费用，导致医院承担应收账款的风险不断加大，医院的收入不能及时确认实现。 　　（二）内部因素 虽然强大的HIS系统为医院的收费管理提供了便捷、先进的技术手段和方法，但是由于费用信息的采集、收取、录入、结算等环节管理分散，部分医院的管理人员对资金的控制管理重视程度不够，因此医院对收费的管理还停留在管好现金即可，不能贯穿于货币资金管理、票据管理及应收医疗款管理等医院收费的过程中。传统的财务风险控制手段不便于在HIS系统进行，致使在医院收费过程中出现临床、医技科室漏记或者少记账，病人欠费逃费，医保基金结算的滞后和扣减、补偿的不完整，住院结算处不能及时清理已出院未结算患者费用，甚至出现医院财务账与医保端医保应收（应付）账款两者不符的情况，从而导致医院的资金管理控制不到位，影响医院当前效益，加大了医院资金潜在的风险。 　　二、医院收费管理中存在的风险 　　（一）医疗费用收缴环节 一是电子支付方式带来新的收退款风险。医院作为特殊行业，HIS收费管理系统提高了工作效率，增加了住院收费的透明度，减少人为的数据汇总差错。但现在的收费类型由过去单一的现金方式，转变为现金、转账支票、银联POS、网银、电子汇票、医保卡等多种形式相结合，一旦类型选错会造成现金报表内容不符，退款时无法识别退款类型，给有些人造成可乘之机。二是收费人员操作风险。由于收费人员责任心不强，过于依赖计算机系统，简单程式化地工作容易使人麻痹???意，发生程序重复操作、拿错就诊卡、键盘输入错误等，造成患者费用“张冠李戴”等现象，或出现因操作不当、电脑故障、HIS系统问题导致差错查找困难。三是住院患者预交金的金额预计不规范，入院信息不完整准确带来欠费风险。 “改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用的预付，方便参保参合患者就医”已成为当前医院收费改革的重要目标。但是，患者预交金的数额由病情、病种、参保类型等多方面因素影响，甚至部分患者入院时不能提供自己的参保信息，导致预计费用与实际需要费用相差甚远，如果催缴不力将导致欠费。 　　（二）HIS收费系统环节 医院新生业务不断增加，要求HIS收费管理系统也要迎合财务管理的需求，增加各类业务的结算接口、完善各项辅助功能，进行数据从分散到集中的处理，达到信息共享。然而，计算机系统往往“动一处而迁全局”，编程人员并不能完全理解、满足医院所有收费业务的需要，因此一些特殊业务如：各类扶贫慈善基金、减免、应急救助、医疗纠纷等的处理只能采取手工调整，以保证收入报表的平衡。这些特殊业务手工调账后会计信息的真实性合法性存在风险隐患。医院财务报表数据均来自HIS系统，收入报表编报人员过度依赖HIS系统的自动核对功能，对于报表的真实可靠性的稽核力度降低。 　　（三）医疗费用录入环节 HIS系统的收费项目由临床、医技科室人员进行医嘱录入、费用记账，这给科室提供了人情漏费、退费的温床，因此需要医院由物价管理部门执行监管。尤其临床科室非专职物价核算人员对医疗服务行为的收费标准存在理解上的偏差，对于医嘱项目与物价表的诊疗项目不能准确规范地进行对应，导致错收费。甚至有些科室开展的新项目在医疗收费标准未批准前，为了满足诊疗需要采取套用、分解项目、重复收费等不合理收费方式提高诊疗收入，造成违规收费，加重了患者负担。患者住院期间由于急救、手术或检查过程中发现问题临时增加项目时，因欠费无法录入项目，导致漏费，事后追缴困难。 　　（四）医疗费用结算环节 参保参合患者的垫付制度，使医院承担了资金垫付和被拒付的风险。公立医院的患者费用结算模式已由过去以现金方式结算为主，逐步转变为患者仅承担医疗总费用中的自费金额，剩余金额由医疗保险管理局或新农合办与公立医院直接结算的模式。由于医疗费用结算模式的转变，致使各公立医院在向患者提供各项医疗服务后，并不能及时回笼资金，由此产生巨额欠款。新农合与民政救助结合，加大了医院应收账款风险。现在医院担负起新农合与民政救助“一站式”结算服务，医院垫付款项由新农合基金与民政两部门支付，结算工作难度很大。 　　医院就医人员流动性强、情况复杂，很多患者已经出院但不结算住院费用，造成住院收入确认滞后。住院患者因逃费，车祸纠纷，医保卡禁用无法结算；或由于医疗纠纷