2014年护理文书书写规范.ppt

;;二、护理文书书写的基本要求; 3、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。; 体温单的书写;; 体 温 单;疼痛曲线的绘制;疼痛曲线的绘制; ;疼痛评估的方法; 医 嘱 执 行 记 录; 1、医嘱的执行应准确、无误,并在有效时间内完成，医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间，医嘱须经两人核对并签名。 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后，要注明执行时间并签全名，时间应具体到分钟。 3、临时医嘱执行后，由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。若有长期医嘱，临时输液执行时间签“续加”。 ; 4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记，护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 5、输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。 6、临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名。 7、临时备用医嘱，在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱执行时间栏内用红笔写 “未用”并签名。; ; ;入院护理评估记录单; ; ; ;住院护理评估单及护理措施记录单使用说明; ; ;焦虑抑郁量表评分; ; ; ; ; ; ;住院患者护理记录单;住院患者护理记录单; 4、护理记录需根据患者病情变化随时记录，在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时，一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次。 5、遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编制。;; ; ; ;危重患者护理记录单;手术护理记录 ; 4、巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目，核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可注入“备注”栏内。 5、手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀，术中留取冰冻标本，以及引流液的名称，性质及量。; 6、术毕应如实记录手术病人基本生命体征，有无气管插管，留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等，由手术室巡回护士与病房护士进行交接。 7、巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。;专科护理文书书写要求 ;围手术期护理记录; 1、围手术期护理记录是指护士根据医嘱、病情，对手术患者围手术期护理过程的客观记录。 2、围手术期护理记录页码根据住院患者护理记录页码顺延编制而成。 3、手术医嘱下达后，护士应做好术前准备，并认真如实地填写围手术期护理记录单。; 4、术日晨，由病房值班护士进行生命体征的测量，术前给药，患者被接走时填写接走时间并签名。 5、术后护理：病房护士根据医嘱及病情及时、准确地进行生命体征、切口情况、出入量记录，有病情变化应随时记录。; ;;;;预防导管脱落管理制度; 1、 对各类置管病人及时有效评估、监控并记录导管情况，护士长加强监控。 2.、评估值≥10分必须预报，填写导管滑脱监控记录单。24小时内上报科护士长。 3.、科内每周1次评估及记录（特殊情况随时记录），护士长每周监控1次。; 4、 科护士长接护理安全预警报告单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，每周追踪监控1次。 5 、 护理部每月1－2次追踪评估防范措施的落实情况，并做好记录。 6、 妥善固定导管，加强巡视，做好对患者及家属的宣教。;预防导管脱落管理制度; 7、 根据患者病情或