3 二级医院评审应知应会核心条款患者安全.ppt

二级医院评审;患者安全;第二节 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【C】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”,并正确记录 (1)第一步:麻醉实施前，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）手术方式，知情同意情况，手术部位与标识，麻醉安全检查，皮肤是否完整，术野皮肤准备，静脉通道建立情况，患者过敏史，抗菌药物皮试结果，术前备血情况，假体，体内置入物，影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）手术方式，手术部位和标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行，并向手术医师和麻醉师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄），实际手术方式，术中用药，输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，动静脉通路，引流管，确认患者去向等内容。 3.医院感染风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 1.规章制度和工作步骤有统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门操作，确保正确部位、正确操作和正确病人。 2.手术核查、手术风险评估执行率≥95%。 符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。;第三节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求。（★） 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 ;??四节 临床“危急值”报告制度 3.6.2建立“危急值”评价制度 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者的识别信息。“危急值”内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。。 3.医师接获“危急值”报告后及时追踪、处置并记录。 符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 符合“B”，并 有网络监控功能，保障“危急值”报告处置及时、有效。;第五节 妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。;3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。 3.9.2.1有激励措施，鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.有严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的相关规定。 符合“C”，并 激励措施有效，使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）报告系统“建立网络对接。