9月胃镜室质控记录.doc

胃镜室9月质控会议记录 时间2016年9月15日 主持人：陈贻坤 记录人：单晨 参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲 本次会议内容 科室质量与安全统计 8月总病人数916，胃镜病人数863，肠镜病人数53。 医疗质量统计指标 不良事件报告 本月未上报不良事件 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率 抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像合格36例，肠镜图像合格4例；胃镜报告书写合格36例，肠镜图像合格4例。 合格例数不合格例数合格率胃镜图像360100%肠镜图像40100% 合格例数不合格例数合格率胃镜报告360100%肠镜报告40100%本月胃镜图像及报告质量较好，抽查发现问题，下月继续追踪，观察整改效果。 仪器设备检查 8月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。 医疗纠纷及投诉例数与处理：无 危急值报告与处理 本月危急值报告1例，已通知相关科室负责人及首诊医生。 查对制度执行情况 本月查对制度执行良好。 手卫生情况 手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100% 依从性准确率合格数77不合格数00合格率100%100%病理诊断与胃肠镜报告符合率 6月病理活检病人总数42，病理诊断符合人数38，符合率90%. 原因分析：3例病例为疑似病例，诊断描述中采用中性词汇，病理结果提示为确诊病情。1例病例为疑似诊断，病理建议重取。 核心制度执行情况 核心制度名称执行情况危重病人抢救 无查对制度 抽查4次医生查对制度执行情况，每次10例病人，合格率100％ 仪器日常保养 胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。报??单书写、签发、复核制度 本月抽查20份报告，书写合格率100％，发现1例报告出现未双签情况 业务学习 本月胃镜室内组织业务学习一次，本科室应急情况处理流程及应对措施 病例随访制度 本月尚未对病人进行回访复查。  存在问题 针对1例病理报告与诊断不符情况，建议病人去上海复查重新取样。 原因分析 待病人上海结果提示后再做分析 整改措施 待病人病理结果分析后，调整改正。 主持人签字：陈贻坤 2016年9月15日