g护理文件23.ppt

医疗与护理文件记录;教学目的;;记录的意义 ; 医疗与护理文件的记录要求; 及时： 医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持必威体育精装版资料。 准确：准确指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应为护理人员的主观解释和有偏见的资料，应是临床病人病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据.记录者必须是执行者。 ; 完整：眉栏、页码须首先填写。各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。 简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写。 清晰：字迹清楚。不得涂改、剪贴和滥用简化字。新的病历书写规范要求白、夜班一律使用蓝黑墨水书写。 ;护理文件书写总要求：;书写错误的修改方法： 书写当时发现错误，即用蓝黑钢笔双线划在错字 上，并在双划线上方签名，接着书写修正内容； 书写过后检查发现错误，用蓝黑钢笔双划线在错 字上，在上方写上修正内容和签名 ? 上级护理人员检查发现错误，用红色钢笔双划线在错字上，并在上方写上修改内容，在修改内容的末尾签名和时间；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄；; 同类记录单页码排序； 对搬床的病人，须在护理记录单上注 明搬床日期及时间、床号并签名； 所有搬床的护理记录单应在换页后才 开始更正新床号； 危重患者记录应根据相应专科的护理特点书写。; 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序;病案的排列顺序 ; 出院病案排列顺序;医疗与护理文件的书写; 体温单; 体温画法：;一般住院病人每天测T、P、R各一次，发热病人按常规、特殊病人按专科护理常规及医嘱处理。 画错时应重新画。 高热降温后体温的绘制：高热降温处理后一般30分后测体温，用红圈表示，画在 一时间纵格内，用红虚线（下降）或红实线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时，在原来体???符号外面画红圈表示。多次降温后的结果，受体温单记录空间的限制，将体温的变化情况记录在护理记录单上。; 脉搏画法：;呼吸的画法; 尾栏填写;若需记录大便量时，记录方法：次数/量。 小便失禁时以“*”字表示，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量记录，每周至少一次，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车/卧床”表示或按病人当时情况记录。入院当天应有血压、体重的记录。 药物过敏栏内填写上过敏的药物名称及阳性符号。; 医嘱单;1.长期医嘱 ;2. 临时医嘱 ; 3. 长期备用医嘱 ; 4. 临时备用医嘱;医嘱的处理; 1．临时医嘱 ; 2．临时备用医嘱（s.o.s) ; 3．长期医嘱 ; 4．长期备用医嘱(p.r.n) ; 5．重整医嘱 ; 当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。;6.停止医嘱;注意事项： ; 出入液量记录单 ;护理记录单：;;要求： 按医嘱要求及时、详细记录出入量。 入量栏应记录每餐食物、食物含水量及每次饮水量。应准确记录实入量，准确记录相应时间的输液量。 各种出量除记录量外，仍须将其颜色性质记录在病情栏内。 生命体征每4小时测量记录一次或按医嘱要求测量、体温若无变化时至少每日测量4次。;病情栏目记录病人客观病情变化，采取的护理措施及效果，手术患者应记录麻醉手术、名称、伤口及引流情况。 每个护理班次至少记录一次，病情有特殊变化时及时记录。 抢救病人应在班内或抢救完毕立即书写抢救护理记录。 大夜班于7am将24小时出入量总结于护理记录单上，在时间栏内写实际时间，用红笔上下红线标出，前面不写日期。内容用蓝黑钢笔书写或根据专科要求总结及记录，于末栏签全名， 然后再记录在体温上。; 一般患者护理记录单;要求： 新入院病人由当班接待护士完成当天记录；入院三天内每天记录一次，有病情变化则随时记录。 由责任护士至少隔天记一次，有病情变化 则随时记录。 手术当天应有术后护理情况记录，术后三天内，每天至少记录一次，有病情变化则随时记录。 记录高热多次降温后的体温变化。;一般患者病情变化，医嘱下危重护理时，应在原护理记录上注明病情变化、记录详 见危重护理记录，若病情好转后或医嘱取消 危重时，应在铖重护理记录单上注明病情稳定，记录详见一般护理记录。 请假外出的病人应在护理记录单写明原因，如是否经医同步同意，病人/家属/代理人/ 监护人是否签字等。 各专科在本要求的范围下，根据专科