11月胃镜室质控记录.docx

胃镜室11月质控会议记录 时间2016年12月15日 主持人：陈贻坤 记录人：单晨 参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲 本次会议内容 科室质量与安全统计 11月总病人数898，胃镜病人数855，肠镜病人数43。 医疗质量统计指标 不良事件报告 本月未上报不良事件 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率 抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像合格34例，肠镜图像合格4例；胃镜报告书写合格36例，肠镜报告书写合格4例。 合格例数不合格例数合格率胃镜图像360100%肠镜图像40100% 合格例数不合格例数合格率胃镜报告360100%肠镜报告40100%仪器设备检查 11月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。 医疗纠纷及投诉例数与处理：暂无 危急值报告与处理 11月危急值报告2例。 相应情况及处理：2016-11-15 余日良，内科专家门诊，门诊号1167363，诊断：胃窦异物（穿孔可能），检查医生：苏光里，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红。 查对制度执行情况 见下表。 手卫生情况 本月抽查4次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。 手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100% 依从性准确率合格数77不合格数00合格率100%100%病理诊断与胃肠镜报告符合率 11月病理活检病人总数98，病理诊断符合人数97，符合率99%。 原因分析：1例病例为疑似粘膜下恶性病变，病理组织活检取材为胃内，无法取样粘膜下病变，病理结果提示为粘膜慢性炎。 核心制度执行情况 核心制度名称执行情况危重病人抢救 无查对制度 抽查4次医生查对制度执行情况，每次10例病人，合格率100％ 仪器日常保养 胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德??C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。报告单书写、签发、复核制度 本月抽查20份报告，书写合格率100％ 业务学习 本月胃镜室内组织业务学习两次次 病例随访制度 -  存在问题 11月病理活检病人总数98，病理诊断符合人数97，符合率99%。 原因分析 1例病例为疑似粘膜下恶性病变，病理组织活检取材为胃内，无法取样粘膜下病变，病理结果提示为粘膜慢性炎。 整改措施 病理结果提示，建议病人行超声胃镜检查. 主持人签字：陈贻坤 2016年12月15日