2016.1.1各种记录书写要求.docx

《病历书写-各种记录书写要求》 科室：内分泌及风湿免疫科 时间：2016.1.1 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 (一)病程记录的完成时间 1.首次病程录 急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。 2．一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次； HYPERLINK /w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E7%97%85 \o 慢性病 慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。 （二）病程记录内容 1．首次病程录 首 次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床 HYPERLINK /w/%E7%97%87%E7%8A%B6 \o 症状 症状和 HYPERLINK /w/%E4%BD%93%E5%BE%81 \o 体征 体征， HYPERLINK /w/%E5%AE%9E%E9%AA%8C%E5%AE%A4%E6%A3%80%E6%9F%A5 \o 实验室检查 实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、 治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及 时审阅、签名。 2．一般病程录 （1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。 （4）诊疗操作经过、所见、病人状态及 HYPERLINK /w/%E4%B8%8D%E8%89%AF%E5%8F%8D%E5%BA%94 \o 不良反应 不良反应等。 （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结??包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 轮转交班记录 由经治医师在轮转交班前完成，此外还需床边交接班。交班记录内容包括： （1）简明扼要的病情小结。 （2）已肯定的诊断及其依据，尚未肯定的拟诊意见。 （3）已进行的治疗、反应及效果。手术病人的手术方式和术中发现。 （4）今后注意事项，对病情观察和处理的重点，尚须进行的检查项目及其准备情况，有待采取治疗措施及建议。 交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”。 轮转接班记录 （1）接班医师应在复习病历及有关资料的基础上，重点询问病史及 HYPERLINK /w/%E4%BD%93%E6%A0%BC%E6%A3%80%E6%9F%A5 \o 体格检查 体格检查并书写接班记录，扼要记录治疗经过和对病例的分析、治疗意见及注意事项。 （2）危重病人接班后及时完成接班记录，一般病人在24小时内完成。 （3）接班记录紧接交班记录书写，并在横行适中位置标明“接班记录”。 转科及接收记录 转科记录，由经治医师书写， HYPERLINK /w/%E4%B8%BB%E6%B2%BB%E5%8C%BB%E5%B8%88 \o 主治医师 主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。 患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。 会诊记录 病 人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院 外会诊尚