2、危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案.doc

危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案 一.危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路 ，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤 。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理： 每1--2小时翻身一次 ，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅 ，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理 ，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头???接班。 二.护理评估? 1、及时评估患者基本情况，主要症状、皮肤情况、阳性体征、辅助检查、各种管道、?主要治疗和用药等。? 2、检查各种管道固定是否妥当、引流是否通畅、标识是否清晰。?3、对于意识清楚的患者评估患者的心理状况及疼痛程度。? 三.护理措施? 1、严密观察病情：根据病情和护理级别严密观察患者生命体征、意识、瞳孔等，发现?问题及时报告医生，给予及时处理，并做好病情变化动态记录。? 2、保持呼吸道通畅：昏迷病人头偏向一边，避免误吸，及时吸出呼吸道分泌物；必要?时床边备好吸引器。? 3、卧位与安全护理：根据病情采取合适的卧位。对意识丧失、谵妄、躁动的病人要确保其安全，使用床栏、约束带等保护具以防坠床、受伤等；牙关紧闭抽搐者，用压舌板裹上?数层纱布放与上下齿之间，避免咬伤舌头，同时室内光线宜柔和，医护人员动作要轻，避免?因外界刺激而引起抽搐。? 4、加强基础护理：根据护理级别和患者自理能力，做好晨晚间护理、患者眼部的保护、?口腔护理和气管切开护理等；卧床患者，做好呼吸、咳嗽训练，每?1～2?小时协助翻身、拍?背、指导作深呼吸，协助排痰，以防坠积性肺炎；加强皮肤护理，防止压疮发生；保持肢体?功能位、加强肢体被动锻炼或指导进行肢体主动活动。? 5、补充营养和水分，对不能进食者，可经胃肠外给静脉高营养支持，对水分损失较多?的病人（如大量引流或额外体液丧失）?，应补充足够的水分。? 6、饮食指导：视病情指导患者摄入高蛋白、高维生素、营养丰富易消化食物。鼻饲患?者按需给予流质饮食或要素饮食，并做好记录。? 7、维持排泄功能：如出现尿潴留，可行诱导排尿，必要时行导尿术；留置导尿管者，?做好留置导尿管护理，保证引流通畅，保持会阴部清洁，防止泌尿道感染；便秘者，给予饮?食指导、手法按摩下腹部，必要时遵医嘱口服药物导泻或灌肠法帮助排便；大、小便失禁的?患者加强会阴及肛周护理。? 8、引流管护理：保持各种引流管通畅，给予妥善固定，防止脱落、扭曲和堵塞；观察?引流液的颜色、性质和量，做好记录；严格无菌技术操作，防止逆行感染；留置动静脉导管，?按动静脉导管护理。? 9、心理护理：做好心理评估，根据评估结果及时进行心理疏导，为患者提供有效的心?理支持。? 10、备齐一切抢救用物、药品和器械，保证室内各种抢救设施性能完好处于备用状态。? 四.健康指导? 1、向患者及家属解释心电监护仪、氧气、使用各类导管的目的及注意事项，以及有可?能引起的不适，取得患者和家属的配合。? 2、指导患者床上翻身、深呼吸、有效咳嗽及排痰、肢体主动活动，防止并发症的发生。?讲解使用药物名称、作用及副作用。? 3、讲解各种引流管的作用、