医疗安全(不良).ppt

医疗安全（不良）事件管理制度; 认识; 安全重于泰山; 主要内容;背景：世界性的一场运动; 美国; 欧洲; 中国; 中国; 面临挑战;; 患者安全十大目标; 目的和重要意义; 定义; 医疗安全不良事件类型;药品安全不良事件 器械设备安全不良事件 设施安全不良事件（行政后勤） 服务及风纪安全不良事件（医德医风） 安全不良事件（治安事件也属行政后勤）;; 报告原则; 报告形式; 报告流程; 报告时间; 不良事件报告激励机制; 护理不良事件; 发生护理不良事件的原因; 防范护理不良事件;传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，由于个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等。 存在弊端：个人问题与整个系统隔离，导致不良事件的隐瞒，不能分享经验。; 构建良性安全文化 ----传统观存在的缺陷; 构建良性安全文化 ----用系统观看待不良事件;犯了错误的人是否该受罚？ 传统：不应该犯错，犯错是可耻的，应该受罚 现代：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何作用。错误会此起彼伏，不利于防范 医务人员能不能犯错误？ 传统：不应该不不允许 现代：是人都会犯错，医务人员也不例外 病人安全与不小心的问题 传统：病人安全就是医务人员不小心造成的 现代：据调查，95%的错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。 ;护理安全反思： 错误的原因主要在于系统的问题，而非人的非正常行为 人们犯错误在所难免，即使是在最优秀的组织里 “错误人人皆有 -----创建一个安全的保健系统”（美国医学研究所1999年11月的报告）;事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果： 如：用药错误：核对错误、执行错误、摆药错误、放置错误。;因此：由于护理工作的复杂性，多种因素影响差错的发生，既有人为因素，也有系统因素。当出现护理差错时，必须综合考虑，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析与处理。; 改变护理管理理念; 未来方向; 护士个人因素;三要;安???提示;谢谢！