自身免疫性肝炎诊.ppt

自身免疫性肝炎诊治专家共识;一、概述;二、流行病学; 三、诊断;1.临床表现;2.实验室检查;2．免疫学检查 (1)血清免疫球蛋白 免疫球蛋白G (IgG)和／或r~球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。血清IgG水平可反映肝内炎症活动程度，经免疫抑制治疗后可逐渐恢复正常。因此，该项指标不仅有助于AIH的诊断，而且对于检测治疗应答具有重要的参考价值，在初诊和治疗随访过程中应常规检测。;(2)自身抗体与分型 大多数AH患者血清中存在一种或多种高滴度的自身抗体, 但这些自身抗体大多缺乏疾病特异性。 病程中抗体清度可发生波动, 但自身抗体摘度并不能可靠地反映疾病的严重程度。 少数AIH患者(约3%~4%)呈抗 LKM-1和/或抗LC-1阳性,可诊断为2型 AIH。 此外, 対于那些常规自身抗体明性却仍疑诊 AIH的患者, 建议检测其他自身抗体如非典型核周型抗中性粒细胞胞装抗体(pANCA)和抗去睡液酸糖蛋白受体抗体(AsGPR)等。;( 1 ) 界面性肝炎 由于门管区炎症导致与门管区或纤维间隔相今9的肝细胞坏死, 称为界面性肝炎 ( hterf,acehepatitis) ,表現为界面处肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落,导致小叶界面呈“虫蛀”状改变，旧称碎屑样坏死。;(2) 淋巴-浆细胞浸润 AIH患者肝组织门管区及其周田浸相的我性_细胞主要为淋巴细胞和浆细胞 。 装细胞浸润是AIH另一特征性组;织学改变, 主要见于门管区和界面处, 有时也可出現在小叶内 。;(3)肝细胞呈“政現花环”样改变 肝组胞呈“攻瑰花环‘’ 样改变是指由数个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构, 中心有时可见扩张的毛细胆管,形似致瑰花环,周围可见淋巴细胞包绕, 一般见于界面炎周围。;(4)穿入现象(emperipolesis) 穿入现象是指淋巴细胞进入肝细胞胞浆的组织学表现, 多见于活动性界面炎区域 。 ;(5)小叶中央坏死 研究显示, 17.5%的 AIH意者在肝活检组织中可出现小叶中央(第三区)坏死,可能是AIH急性发作的表现之一。它可以单独出现,也可伴随界面性肝炎和较重的门管区炎症。患者往往伴有高胆红素血症, 及时的免疫抑制治疗缓解后小叶中央坏死可完全消失 。;3.诊断标准;虽然综合诊断积分系统诊断AIH 时具有良好的???感性和特异性,但较复杂,难以在临床实践中全面推广。有鉴于此, 2008年 IAIHG提出了 AIH简化诊断积分系统。简化诊断积分系统分为自身抗体、血清 IgG水平、肝组织学改变和排除病毒性肝炎等四个部分,每个组分最高计2分,共计8分。积分6分者为‘’可能”的 AIH，积分≥7分者可确诊 AIH。;4.鉴别诊断;四、治疗;1.治疗指征;2.治疗方案;2.泼尼松(龙)单药治疗 泼尼松(龙)单药治疗时初始剂量一般选择40-60mg/d,并于4周内逐渐減量至15-20 mg/d。初始剂量可结合患者症状、 血清转氨酶和 IgG水平特别是肝组织学炎症程度进行合理选择。;3.其他替代药物 布地奈德(Budesonide)是第二代糖皮质激素,其在肝脏的首过清除率较高(约90%), 6-0H-布地奈德与糖度质激素受体的亲和性高,抗炎疗效相当于泼尼松(龙)的5倍,而其代谢产物(16-0H-泼尼松龙)无糖皮质激素活性。;4.应答不完全的处理 应答不完全定义为:经2~3年抬疗后,临床表现、实验室指标(血清转氨酶、胆红素、IgG和/或 r-球蛋白)和肝组织学等改善但未完全恢复正常。免疫抑制治疗应答不佳或无应答者应首先考虑 AIH 诊断是否有误和患者对治疗的依从性如何。少数 AIH患者确实显示对免疫抑制治疗应答不佳或应答不完全, 部分患者可能在激素减量过程中或在维持治疗过程中出现反跳。;5.疗程、停药指征和复发 免疫抑制治疗一般应维持3年以上, 或获得生化缓解后至少2年以上。 除完全生化应答外, 停用免疫抑制剂的指征包括肝内组织学恢复正常、无任何炎症活动表现, 因为即使轻度界面性肝炎的存在也预示停药后复发的可能。;3.药物副作用;2.硫唑嘌呤的副作用 硫唑嘌呤最常见副作用是血细胞減少, 可能与红细胞内硫基嘌呤甲基转移酶 (TPMT)活性低有关。因此,加用硫唑嘌呤的患者需严密监测血常规变化,特别是用药的前3月。如发生血白细胞的快速下降或WBC低于3.5x109/L 需紧急停用硫唑嘌呤。;4.肝移植术;5.、AIH特殊临床表型的处理; 来自日本的资料显示,早期足量静脉使用甘草酸制剂可缓解急性发作性 AIH的进展。因此，甘草酸制剂可作为初始始疗在启动特异性治疗前安全有效地用于不明原因的急性肝