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FATCA Form中文释义
主动的非金融外国实体 FATCA 声明
银行专用
客户名称? 客户编号?
?
客户地址?
?
客户永久住址,如非上述地址?
?
?
?
贵司的永久住址是指贵司的税务居民住址,或,如不适用,则指贵司的主要办事处地址
我们特此证明:? 根据 1986 年美国国内税收法第四章,? A 分编 1471 至 1474 章节(一般称为“海外账户税收合规法
案”或“FATCA”及依据该法案颁布的条例):???
?
我们并非在美国或根据美国法律或美国任何州 包括哥伦比亚特区 的法律注册成立、设立或组成的。
1. ( ) ?
我们并非金融机构 请参看备注 ?
2. ( ) ?
我们在前一个日历年的被动收入占总收入少于 (请参看备注)
3. 50%? ?
4. 我们所持有的可带来或持有以产生被动收入的资产占资产少于 50%（按季度以被动资产加权平均百分比
计算）
我们代表自身而不是作为代理、中介机构或另一位人士的指定人士。
5. ??
我们主要的业务活动是
6. :?
我们证明:?本表格上的数据全部准确。倘于任何时间因状况变更以致任何以上第 1 项至第 6 项的证明事项?变成不
正确，我们将于 30 天内通知恒生银行（中国）有限公司。??
签名? 签名
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全名?
全名?
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正式职衔? 正式职衔
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日期?
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