ARDS(急性呼吸窘迫综合征)压力控制通气.docVIP

- PAGE 28- 关于重症的临床研究 ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的压力控制通气 和容积控制通气的前瞻性随机对比实验研究 研究目的：确定在压力控制通气（PCV）和方波形的吸入气流容积控制通气（VCV）条件下，院内患有ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的患者死亡率的对比。 实验设计：多中心的随机性实验。 实验场所：位于三级护理医院的12个医学外科ICU（重症监护病房）。 患者：79位患有ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的患者，根据美国-欧洲一致性委员会的规则确定诊断。 干预：患者被根据随机性原则分为两组，分别使用PCV（压力控制通气）（n=37）和VCV（容积控制通气）(n=42)。对于两组患者吸入压力被限制在≤35厘米水柱高度。 测量和结论：在两组的随机数量上，研究对象没有数量上的显著区别，VCV实验组表现出了发生肾脏衰竭的更大的趋势。两组实验患者的通气设置和血气分析数据在实验过程中没有表现出显著的差异。同PCV实验组的患者相比，VCV实验组的患者有着显著的更高的院内死亡率（分别为78%和51%），和更高的肺外器官衰竭的发病人数（分别为4人和2人）。在研究过程中发生的肾衰竭在VCV组中有着显著的较高的更高的频率（分别为64%和32%）。多变量分析数据表明与患者死亡率增加相关的独立性因素，为两个或两个以上的肺外器官的衰竭（机会比例，4.61；95%确定区间 CI，1.38到15.40）和急性肾功能衰竭（机会比例，3.96；95%确定区间 CI，1.10到14.28）的存在，而不是所使用的通气模式结论：VCV组患者的肺外器官衰竭数量的增加，与患者死亡率的增加有着非常强烈的相关性。器官衰竭的发展与通气模式的选择可能没有关系。 （CHEST2000；117：1690-1696） 关键词：ARDS；死亡率；压力控制通气；容积控制通气 缩略语：CI=确定区间；FIO2=吸入氧气的比例；I/E=吸气量与呼气量的比例；OR=机会比例；PCV=压力控制通气；PEEP=呼吸末正压通气；VCV=容积控制通气；VT=潮气量 ARDS相关的临床死亡率从40%到70%之间变化。ARDS病例的呼吸衰竭的典型的临床管理，需要进行当发生肺功能损伤时，以保持肺泡功能为目的的呼吸辅助措施。尽管用于维持生命的机械通气，可能会损伤已经患病的肺脏，??其是在使用了可能会造成肺过张的高通气容量和通气压力设置时。这一观察结果提示我们，应该避免将肺通气数据设置为较高的压力和容积模式。因此，在有可能发生肺过张的情况下，要根据可接受的动脉二氧化碳水平，对潮气量和气道压力进行限制。理论上讲，将气道压力限制在预先设置的水平上的压力目标模式，或严格设置压力警报并关闭平台压力水平的监视下容积循环通气模式，都能够同样达到压力限制通气。 压力控制通气（PCV）是一种时间循环模式，在这种模式下能够应用接近方波的压力，并且通过减速气流的形式释放。这种减速的波形在吸气末产生更薄的层流，并在不同区域具有显著不同的抗力数据的患者肺部，产生更加均匀的通气分布。许多的研究证明，从容积控制通气（VCV）转换到压力控制通气（PCV）的ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者，氧和功能和肺部功能将会有极大改善。例如，Davis et al对25名急性肺损伤的患者进行了从带有方波的气流波形的VCV（容积控制通气）状态切换到PCV（压力控制通气），并观察到带有方波气流波形的VCV（容积控制通气）与同PCV（压力控制通气）相比，显著的低血氧分压水平，高吸气峰值压力和更低的平均气道压力相关。 在许多年以前的一份综述中，Marini和Kelsen通过对比PCV和在固定跨肺泡压力的条件下进行传统的通气强调了对病例进行预先控制的必要性。两年以后，发表了两篇关于PCV和VCV前瞻性随机对比实验的文章。在9名患有ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的患者中间，Lessard et al 在保持通气水平和呼吸末肺泡压力（总的呼吸末正压PEEP）不变，呼吸机制，血流动力学，气体交换参数发生可观察到的变化的情况下，对比了PCV和VCV。Rppaport et al在27名患有急性低氧性呼吸衰竭的患者中，进行了前瞻性早期应用PCV和VCV的对比研究，并发现PCV与静态依从性的增加，机械通气患者的存活率和拨管时间的缩短有相关性。 还没有研究能够对PCV的效果，进行发病率和院内ARDS患者的死亡率的定量评价。当执行了限制吸气压力的机械通气统计时，我们采用这种研究方法来确定所应用的通气模式（PCV或VCV），对ARDS患者的死亡率是否能够产生影响。 材料和方法 患者 从1995年2月到1996年1月，我们在12家三级护理医院的12个ICU病房，进行了患者的登记记录。该研究由每一个提供材料的中心证实，并且所使用的信息是直接从患者或患者的亲属处获得。下