2017年资兴市临床助理医师《心血管系统》第8章复习笔记(五).docVIP

医学考试之家论坛（） 2017年资兴市临床助理医师《心血管系统》第八章复习笔记（五） 　(一)成人病毒性心肌炎诊断标准 　　1.在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现心脏受累表现，如：舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大等，及(或)充血性心力衰竭，阿一斯综合征表现。 　　2.上述感染后1—3周内或发病同时新出现的各种心律失常 而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者： 　　(1)房室传导阻滞或窦房传导阻滞、束支传导阻滞。 　　(2)2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或有异常Q波者。 　　(3)频发多形、多源、成对室性期前收缩；自主性房性或交界性心动过速，持续性或非持续性室性心动过速，心房或心室扑动或颤 动等。 　　(4)2个以上以R波为主波的导联T波倒置、平坦或降低( R波的1/10)。 　　(5)频发房性期前收缩或室性期前收缩。 具有上述(1)～(3)条中任何一项即可考虑诊断。具有(4)或 (5)或无明显病毒感染史者要补充下列指标之一才可做出诊断： 　　(1)有下列病原学检查依据之一： ①双份血清病毒抗体滴度测定：恢复期第2份血清中同型病 毒抗体滴度较第1份血清升高4倍以上(两份血清应相隔2周以上，一般为3周)或1次(即首次或第2次)抗体效价≥640者为阳 性，≥320者为可疑阳性(如以1：32为基础者则宜以≥256为阳性，≥128为可疑阳性，根据不同实验室标准决定)。 ②病毒特异性IgM≥1∶320为阳性(按不同实验室标准决 定，但应在严格质控的条件下)。 上述①②如同时有同种病毒基因检测阳性者更支持有近期病毒感染。 ③粪便、咽拭子、心包穿刺液分离出柯萨奇或其它病毒，或血中肠道病毒核酸的检测阳性。单有血中肠道病毒核酸的检测阳性 可能为其它肠道病毒感染。 ④从心内膜、心肌活组织中，心包或心包穿刺液中测出肠道病 毒或病毒基因片段，用特异性荧光抗体检查或病毒原位杂交检测阳心。 　　(2)左室收缩功能减弱(经无创或有创检查证实)。 　　(3)病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期有 动态变化，如有条件可进行血清心脏肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌凝 蛋白轻链或重链测定。 3.对尚难明确诊断者可长期随访。在有条件时可用心肌活 检进行病毒基因检测或病理学检查以助诊断。 　　4.在考虑病毒性心肌炎诊断时应除外甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征、p受体功能亢进症及影响心肌的其他疾患，如：风 湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠状动脉硬化性心脏病、结缔组织病、 代谢性疾病以及克山病等。 国外Bolte等人于1983年制定了一个较为简明的诊断标准， 由于其容易掌握，临床诊断时也可以作为参考。他制定的标准包 括4项主要内容： 　　(1)有心力衰竭和心律失常等急性心功能不全表现，射血分数显著降低，但冠状动脉造影或心脏影像学检查已除外冠状动脉硬化性心脏病和心脏瓣膜病。 　　(2)发病前8～10d有上呼吸道或肠道病毒感染史。 　　(3)有病毒感染的血清学证据且感染过程中抗体滴度升高。 　　(4)心肌活检标本检查中光学显微镜检提示心肌炎性改变。 上述4项中符合3项即可做出诊断。 目前，我国有关学者在调研后认为现在医院的门诊中诊断病毒性心肌炎普遍存在偏松的倾向。往往某些年老患者心电图上一出现几个期前收缩或ST-T轻度改变就考虑心肌炎的诊断，其实许多人可因情绪紧张、过度疲劳、过量饮酒、左室假腱索以及高热后的应激反应等造成上述改变，诱因去除后期前收缩等会自行消失；还有些人一见超声心动图出现室壁或室间隔运动减弱等就下心肌炎的诊断，其实这些改变均属于非特异性改变，如该患者缺乏心脏体征往往会导致误诊。 　　因此不少专家强调：在上述诊断标准中的1、2及病原学或组织病理学的诊断中必须具备2项或2项以上明确的阳性发现才可以考虑鉴别性心肌炎，尤其是后者检测阳性时诊断的把握性较大。如只具备1项则应增加心肌酶的检查，以及超声心动图、X线、核磁共振等影像学检查项目。这些检查中至少要有2项阳性发现才能考虑此项诊断。他们呼吁：所有临床医生在诊断病毒性心肌炎时要特别仔细询问病史，寻找发现特异的心脏体征，同时应将检测方法的敏感性、操作技术、污染及漏检的可能性考虑在内，在病原学检查缺如的情况下要尽量排除引起心脏改变的其他疾病，这样才不会出现误诊及漏诊的现象。 　　(二)鉴别诊断 　　病毒性心肌炎诊断时要注意与以下疾病相鉴别： 　　1.链球菌感染后综合征 　　该病多见于青少年，有反复咽峡 炎、扁桃体炎等链球菌感染史，一旦累及心脏可形成风湿性炎症浸润的病理改变，患者出现心悸、气短、心律失常、心包积液及心电图 ST-T改变等类似病毒性心肌炎，但患者检查常伴抗溶血性链球菌“O”阳性，血沉增快及关节痛，环形红斑等变态反应症的表现。