产科危重.pdf

福建省妇幼保健院 陈素清 为什么关注孕产妇危重症？ z所有卫生指标中，孕产妇死亡是贫富差距最大的指 标； z全球50‐60万妇女因妊娠而死，绝大多数可以避免 z还有一些孕产妇虽没死亡，但有妊娠相关并发症，日 后脑血管疾病发生率升高 z提出远期产妇死亡概念 为何死亡率反升？ 　孕产妇的风险不断上升 　合并内科疾病 　高龄，肥胖 　辅助生殖：多胎妊娠、病理子宫 　阴道/臀位助产、VBAC 　CS率/重复CS率 　胎盘源性 危重产科学的概念 　现代医学进步的一个显著标志是急危重症病人救治水 平的提高，同时衡量一个医院的整体医疗水平，往往 是看其急危重病人的处理结果。 　如何提高急危重病人的抢救成功率一直是广大医学者 和医院管理者共同探讨的问题。 　目前，国外已成立了产科危重症的分支学科，旨在应 用现代急诊医学的理论和实践与产科的特点相结合， 制定更为合理的治疗方案，提高抢救成功率。 　我国已在有些地区成立了产科危重症救治中心。 危重产科学的特点 　产科领域的急危重病例有其特殊性，必须针对其特有 的病因、病机、病程和转归制定综合治疗方案， 　需要同时具备产科专业知识和危重病的理论及抢救实 践才能胜任。 　要求妇产科医师在关注本专业发展的同时，系统学习 危重病医学的理论与方法。 产科病人易发生二次打击 　第一次打击 疾病后休克、创伤、感染 　第二次打击 手术后创伤、感染 　SIRS——持续性MODS MODS诊断标准 器官或系统 诊断标准 循环系统 收缩压90mmHg，持续1小时以上，或循环需要药物支持维持稳 定急性起病，PaO2/FiO2?≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双 呼吸系统 肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左心房压升高的证据 肾脏 血肌酐＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析 肝脏 血清总胆红素＞34.2μmol/L，血清转氨酶在正常值上限的2倍以上 或有肝性脑病 胃肠道 上消化道出血，24小时出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化 道坏死或穿孔 血液系统 血小板计数＜50×109/L或减少25%，或出现DIC 代谢 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨 骼肌萎缩、无力 中枢神经系 GSW＜7分 统 产科常见危重症 产科并发症 产科合并症 重度子痫前期 妊娠合并心脏病 HELLP综合征 妊娠合并重症肺炎 产后大出血 妊娠合并重症胰腺炎 羊水栓塞 妊娠期急性脂肪肝 子宫破裂 妊娠合并肺栓塞等 各种难产等 产科重症患者易发MODS的主要原因 　妊娠期生理改变使得孕产妇更易在某种致病因素 作用下进入病理状态 　妊娠后期在高代谢作用下机体处已经出现接近或 类似SIRS的生理病理反应，一旦受到各种损伤因素 或致病因子的作用，SIRS程度往往更严重 产科MODS的特点 　MODS发病率较普通人群高 　病情重，受累脏器多，进展迅猛 　系统或脏器功能障碍的发生率与普通人群不同 　血液、肾最易受累，肝次之，肠道、中枢最低，但死 亡率最高 　预后较普通人群好，死亡率相对普通人群低 产科MODS的诊断 产科MODS的防治 具体措施 具体措施 具体措施 具体措施 了解PIH主要致死并发症 　脑血管意外： 　DIC： 　肾功能衰竭： 　心功能衰竭： 　HELLP： 　胎盘早剥： 手术（分娩）前了解并完成项目 　低蛋白程度——24小时尿蛋白定量 　有无血液高凝状态——D2、血粘度、DIC 　有无电解质紊乱 　有无HELLP?综合征 　全身重要器官功能，尤其有无心衰先兆 　排除胎盘早剥——有效超声 　血压增高程度及变化规律——24小时动态血压 　小A痉挛——眼底检查 　胸腹水？——B‐U，胸片 术（分娩）中管理 　原则：预防子痫发作及PPH，做好抢救新生儿准备 　麻醉： 9 重度子痫前期——连续硬膜外麻醉 9 子痫、HELLP?患者、血小板数量减少或凝血障碍——全麻 方式 9 取左侧倾斜15度 z 手术注意事项： 9 病理基础为小血管痉挛，注意血