北京某化工厂“6.27”重大事故案例分析.pdf

柏科企业管理咨询有限公司 北京某化工厂 “6.27 ”重大事故案例分析 1．事故概况 1997 年 6 月 27 日晚，北京某化工厂发生火灾爆炸事故，死亡 9 人，伤 39 人， 20 余个 1000-10000m3 的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失 1.17 亿元。事故发生后 ，有 关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时 3 年半，终于在 2000 年 12 月 15 日，国家经贸委对该厂 97.6.27特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。 这次事故 ，正值香港回归的前夕 ，发生在首都北京 ，损失巨大 ，在国内外造成很坏的影 响。 2．事故原因分析 事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段： (1)6 月 27 日晚 21 时左右，罐区出现了可燃气体泄漏 ; (2)21 时 27 分左右，发生第一次爆炸燃烧 (油泵房爆炸 ); (3)21 时 42 分左右乙烯 B 罐发生大爆炸 ; (4)整个罐区发生大火。 由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系 ，即：泄漏的可燃气体是引发第一 次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯 B 罐爆炸的因。 调查证明 ，出现第一次爆炸前 ，整个罐区的空气中已经弥漫大量可燃气体 ，其直接证据 有： (1)21 时 5 分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味 ; (2)21 时 10 分左右 ，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示 。 为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析： (1)在 18 个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油 、 碳九、燃料油、乙二醇在内的 8 种可燃物料 ; (2)在 13 个高压球罐内装有包括乙烯 、丁二烯 、抽余碳四 、碳五 、丙烷 、混合碳四在内 的 6 种可燃物料 ; (3)约在 20 时 30 分左右，当班工人正将铁路上的 45 节车皮轻柴油卸入常压罐区。 更多问题欢迎联系上海柏科企业管理咨询有限公司 021Linda 黄小姐 柏科企业管理咨询有限公司 上述可燃物料中任何一种大量泄漏 ，都有可能成为可燃气体 。遇到火源 ，都会引起燃烧 爆炸 。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料 ，必须经过严谨的科学分析与鉴定 ，而不能仅 仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。 在此次事故中 ，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证 ，应是在爆炸时死于现场 人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体 。 这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。 北京市公安局刑事科学技术检测中心对 9 位死者进行了尸检 ，结果得出 ：在死于现场 4 人(其中 3 人死于油泵房附近， 1 人死于石脑油罐附近 )的肺部与气管中存在有石脑汹、轻柴 油和加氢汽油纽分，而无乙烯组分 ;死于医院 5 人的肺部与