急性胆囊炎病人的护理要点.docx

胆囊结石的临床表现 1.胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。 2.右上腹隐痛 多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。 3.胆囊高积液 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。 4.其他 （1）部分引起黄疸，较轻； （2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石； （3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎； （4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻； （5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。 二、急性胆囊炎的临床表现 多见于肥胖、中年以上、经产妇 右上腹绞痛，放射痛 恶心、呕吐、厌食 右上腹压痛、反跳痛和肌紧张 Murphy氏征阳性 体温升高，有腹膜炎存在 血白细胞升高 三、存在的主要护理问题 护理诊断相关因素护理目标疼痛结石嵌顿、胆囊收缩、感染肿瘤浸润、手术 疼痛减轻或得到控制知识缺乏缺乏胆道疾病或相关知识病人掌握疾病及康复有关知识体温过高胆管梗阻继发感染感染得到控制，体温恢复正常营养失调 （低于机体需要）长时间发热、摄入不足、高代谢状态 营养得到补充，营养状况得以维持有皮肤完整性受损的危险 皮肤瘙痒、术后胆汁渗漏 皮肤完整、无破损有体液不足的危险或体液不足禁食、呕吐、胃肠减压体液得以维持平衡潜在并发症胆瘘、出血、感染、胆囊穿孔、MODS并发症得以预防，及时发现并处理低效形呼吸形态感染中毒维持有效呼吸焦虑担心肿瘤预后、家庭社会地位的改变焦虑减轻或缓解四、护理措施 疼痛护理 2.降温护理 3.维持有效呼吸 4.T管引流护理 5.维持体液平衡 6.营养支持 7.并发症的观察和护理 8.提供相关知识9.心理护理 （一）维持有效呼吸 加强观察 采取合适体位 禁食和胃肠减压 解痉止痛 氧气吸入 （二）T管护理 妥善固定防止扭曲或受压 避免举重物或过度活动 淋浴，塑料薄膜保护伤口处 引流管伤口每日换药一次，敷料渗湿及时更换，周围皮肤涂氧化锌软膏保护 每日更换引流袋，记录引流液的色、质、量 （三）出血 卧床休息：防止肝断面出血 改善凝血功能：维生素k1 加强观察：引流血液增多100ml，持续3小时腹胀、腹围增大， 脉搏细速血压下降配合抢救和护理 （四）维持体液平衡 加强观察：是生命体征及循环功能 补液扩容：恢复血容量保证组织血量及供氧 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 （五）营养支持 术前：禁食及胃肠减压的病人。可从静脉补充，以维持和改善营养状况 术后：恢复进食前，静脉补充营养物质，恢复进食后，应鼓励病人从流质饮食逐渐转为三高一低脂饮食 （六）胆瘘 加强观察：体温升高 腹膜炎体征 引流黄绿色 及时协助处理 妥善固定引流管 保持引流通畅 观察引流情况 （七）感染的预防和护理 采取合适的体位：半卧位、平卧位、行走 加强皮肤护理,防止引起皮肤炎症反应 加强引流护理，及时更换引流袋，防止感染 保持引流通畅 （八）MODS 生命体征的改变 神志淡漠 每小时尿量减少或无尿 黄疸加深 肝肾功能异常 血氧分压降低 凝血酶原时间延长 协助处理 （九）提供相关知识 介绍胆道疾病的相关知识 LC手术 疾病的发生发展 手术的适应症 术前准备及术后应注意的问题 手术的基本过程