标准种植病历.doc

保 密 武汉皓诺口腔门诊部 种植病例号： 种植义齿原始记录 一般资料 姓 名： 民 族： 性 别： 职 业： 出生年月： 既往病史： 嗜好：□烟（ 支/日） □烟（ 两/日） □其他 工作单位： 邮 编： 电话： 家庭地址： 邮 编： 电话： 第二联系人姓名： 电话： （以 上 由 患 者 填 写） X线号： 照片号： 研究模型编号： 临床追踪病例： □否 □是 典型病例：□否 □手术 □修复 初诊时间： 年 月 日 时 预约手术时间： 年 月 日 时 实际手术时间： 年 月 日 时 预约修复时间： 年 月 日 时 实际修复时间： 年 月 日 时 首诊医生： 首诊护士： 种植病例号： 术前检查- 术前检查 全身情况（系统性疾病史及精神心理状态） 心血管： 心脏病□ 血压（高，低）□ 血液疾病□ 肝肾： 肝病□ 肾脏疾病□ 内分泌：甲状腺机能异常□ 肾上腺皮质功能异常□ 糖尿病□ 骨病： 炎症□ 肿瘤或囊肿□ 骨质疏松□ 传染病：TB □ AIDS □ 习惯： 吸烟习惯□ 嗜酒习惯□ 夜磨牙□ 口腔卫生情况： 良□ 中□ 差□ 口腔检查情况 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□ 固定义齿□ 全口义齿□ 未修复□ 牙周情况： 牙周病□ 牙龈炎□ 牙周炎□ 牙缺失： 龋齿： 残根： 牙松动：I0 II0 III0 牙缺失的原因： 先天缺失□ 龋病□ 牙周病□ 外伤□ 肿瘤或囊肿□ 原因不明□ 牙缺失的时间： 年 月 术前检查-1 种植病例号： I期手术 种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）： mm 种植方法：□即刻 □延期 周 种植体系统：□BLB 种植系统（合资） □Lifecore 种植系统（美国） 种植体序号：□无