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三维及四维超声在胎儿医学中的应用 复旦大学附属妇产科医院 严英榴 近年来三维超声已几乎普及到县级医院，三维超声最初起源自心脏研究，如今在胎儿的应用最为广泛。但是，三维超声的初衷是什么？大家手中的三维探头究竟起到了什么医学作用，是否都物尽其用了呢？下面的文章，让大家更全面的认识三维超声在产科中的医学作用。希望能给只会用三维超声给胎儿“照相”的超声同仁们一些启发！ 早在二十多年前三维超声就已问世，但发展较快、产科临床应用较多的时期还是在最近5～10年，这与三维超声仪器的重大改进密切相关。目前，我国很多医院均拥有了三维和（或）四维（以下简称三维）超声仪，三维超声技术用于产前检查也已经非常普遍。因此，结合本人多年经验，认为有必要进行探讨，究竟三维超声与二维超声有何不同，三维超声比二维超声好多少，到底能对产前诊断起到些什么作用。 无可否认，三维的成像与二维有很大的不同。三维图像是由多幅二维图像通过计算机重建而成，而四维图像则是三维图像的动态形式。三维不仅可能获得某些二维难以获得的平面，还可进行胎儿体表成像和体积测量、多平面断层扫查、薄层三维、动态z平面、四维超声、心脏STIC技术、血管立体结构图、血管分布百分比等。 1 三维超声在胎儿检查中的适用范围 1.1 表面结构的成像 这是三维超声最初在胎儿显像的应用。早孕期可显示整个胎儿的形态以及头颅、腹壁、四肢等；中孕期则能显示胎儿头面部、手指（脚趾）等相对细小的结构。这些表面结构的三维图像，客观逼真，一旦存在胎儿体表的畸形，如唇裂、脑膨出、脊柱裂、脐膨出、腹裂、肢体或手脚畸形，三维成像能够让孕妇及家属一目了然，让产科医生或儿科医生更结合实际情况进行咨询，方便选择下一步的处理方案。虽然三维超声对体表畸形的诊断可能并不比二维超声提供更多信息，这些体表畸形可能在二维声像图上也较容易显示，但孕妇及家属却不理解二维图像，难以想象畸形外观如何、有多严重。为了更人性化的服务，目前，也有不少医院或产院对孕妇提供“胎儿照相”；四维超声观看胎儿运动并录像，以留作纪念。三维表面成像的重要条件是感兴趣区域前方一定要有足够的羊水，而且不能被肢体、脐带等遮挡。羊水过少或晚孕期胎儿充满宫腔时，三维表面成像则有较大困难。 胎儿唇裂表面三维成像 1.2 骨骼系统检查 与二维超声相比，三维超声的透明成像或最大模式成像可清晰显示骨骼系统，包括颅骨、脊柱、肋骨及四肢骨骼，这对观察骨骼的发育、有无存在畸形帮助很大。有文献报道显示，二维超声发现的长骨短小、手指短粗、异常骨骼钙化、胸廓狭小、肋骨异常、前额突出、面部异常等现象，若增加三维超声的观察，所有病例的畸形状况均可显示得更形象、清晰。有时，一些二维超声难以呈现的结构，三维超声却能显现。最常用的是脊柱三维成像，可显示从颈椎至骶尾椎整条脊柱，计算椎体椎弓的数目，计算双侧肋骨的数目，发现半椎体、脊柱侧突、肋骨缺失或融合等异常情况。还有，颅骨颅缝的检查，发现颅缝早闭，对小头畸形的诊断无疑又提高了一步。 胎儿脊柱三维超声成像-最大模式 胎儿颜面部颅骨三维超声成像-最大模式 胎儿脊柱畸形 1.3 三维重建颅脑正中矢状平面 由于胎儿在宫内的位置，二维超声往往只能获取颅脑横断面。颅脑畸形的超声筛查通过胎头横断面扫查即可完成，但对某些横断面上出现的异常改变或怀疑颅脑中线结构异常，则需要在颅脑矢状平面上进行诊断。胼胝体缺失、Dandy-walker综合征是较为常见的中枢神经系统异常，临床上常常需要明确诊断或进行鉴别诊断，若不进行颅脑矢状平面的扫查，有时会给诊断带来困难。三维重建颅脑正中矢状平面能够显示透明隔、胼胝体、第三脑室、第四脑室及小脑蚓部、后颅窝等中线结构，测量小脑蚓部径线，这是二维超声难以达到的。有文献报道显示，与二维超声相比，利用三维超声诊断颅脑异常的敏感性从二维的82.7％提高到三维的93％。 胎儿正中矢状切面三维重建： CC：胼胝体 CV：小脑蚓部 CSP：透明隔腔 3V4V：第三脑室第四脑室 AM：中脑水管 胎儿正中矢状切面三维容积对比成像 1.4 多平面断层扫查 这种三维超声形式与CT断层扫描相似，连续平行的断面图，就如慢慢平行移动探头，将检查部位从上至下或从左到右显示一遍。每幅断面图之间的距离可以调节，间隔或较宽、或较窄。连续平面可以是横切，可以是纵切，也可以是冠状切。这一技术在胎儿颅脑及心脏的检查中应用较广，如颅脑横切面或冠状切面的连续多平面检查。 胎儿脊柱三维多平面断层成像（TUI） 胎儿头部三维多平面断层成像（TUI） 1.5 胎儿面部正中矢状平面的获得 近十年来，胎儿侧面轮廓的观察越来越被重视，尤其是胎儿染色体异常的筛查和骨骼系统畸形的诊断。在正中矢状平面上，可以观察鼻骨、测量鼻骨长度、鼻长度、颌面角度、人中长度、鼻突长度、鼻前后距离、面部高度、上颌骨鼻根