呼吸科社区获得性肺炎.docx

教学药历首页 建立日期： 2016 年 5 月 10 日 建立人： 郑新阔 姓名性别男出生日期 年 月 日住院号住院时间 2016 年 4 月 2 日出院时间 2016 年 4 月 13 日籍贯民族工作单位家庭电话 手机联系地址 邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg123/69mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史： 主 诉：发热伴咳嗽、咳痰半个月。 现病史：缘于半个月前因着凉后出现发热，体温未测，伴有咳嗽，咳大量黄色粘痰，咽部不适，偶发右侧肋骨下针刺样疼痛，略感头痛、头晕，无胸闷、气短，无鼻阻流涕，无胸痛，无腹痛腹泻，无呼吸困难，未经任何药物治疗，症状无缓解，今为进一步诊治入院。病来精神、饮食一般，睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。 既往史： 体质一般，否认特殊病史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 既往用药史： 右侧肋骨下针刺样疼痛，略感头痛、头晕，无胸闷、气短，无鼻阻流涕，无胸痛，无腹痛腹泻，无呼吸困难，自服“牛黄解毒片”药物治疗 家族史： 个人史：生于沈阳市大东区，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无烟酒嗜好。 婚姻史：结婚36 年，配偶健在。 家族史：育有1子，家族中无传染病及遗传病史。 过敏史： 无药物不良反应及处置史： 系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。辅助检查： 入科后查心电图：窦性心律，大致正常心电图。 血气（未吸氧）：PH7.42 ，PCO2 39mmHg，PO2 67mmHg，HCO3- 25.3mmol/L，BE 0.8mmol/L，SO2 93%，Lac 1.1mmol/L，动脉血钠136mmol/L，动脉血钾3.6mmol/L，动脉血糖11.6mmol/L，动脉血钙1.07mmol/L。 血常规：WBC 10.8×109/L，GR 78.7%，Hb 141g/L，RBC 4.14×1012/L，PLT 243×109/L。 ABO血型A型、Rh阳(＋)。 肝功：间接胆红素12.1μmol/L，余正常。 空腹静脉血糖8.31mmol/L。 风湿谱：超敏反应蛋白87.5mg/L，余正常。 白介素-6 44.68pg/ml。 血沉57MM/H。 尿常规：结晶数量25.4uL，余正常。 癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片断测定、降钙素原、钾钠氯、血脂谱均正常。军团菌抗体、肺炎支原体血清学试验、结核杆菌抗体测定、免疫四项均阴性。入院诊断：1.社区获得性肺炎 2.右肺结节（性质待定）出院诊断：1.社区获得性肺炎 2.右肺结节（性质待定）初始治疗方案及分析： 初始治疗方案： 表格（根据具体病例需要的内容调整） 药物作用药物名称剂量给药方式不良反应抗菌头孢米诺钠2g静滴过敏、休克、肾损害平喘多索茶碱0.2g静脉续滴恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。清热止咳喜炎平注射液10ml静脉续滴偶见皮疹、瘙痒、发热、寒战、疼痛、烦躁，罕见呼吸急促、紫绀、心悸、抽搐等。初始治疗方案分析：  药 物 治 疗 日 志 4月2日 入院第1天 病情：无诱因出现发热，体温未测，伴有咳嗽，咳大量黄色粘痰，咽部不适，偶发右侧肋骨下针刺样疼痛，略感头痛、头晕，无胸闷、气短，气喘，无鼻阻流涕，无胸痛，无腹痛腹泻，无呼吸困难。 用药：注射用头孢米诺钠 2g 静滴 2/日； 注射用多索茶碱0.2g 静脉续滴 2/日； 喜炎平注射液10ml 静脉续滴 1/日。 分析：患者老年男性因发热伴咳嗽、咳痰半个月入院。缘于半个月前无诱因出现发热，体温未测，伴有咳嗽，咳大量黄色粘痰，咽部不适，偶发右侧肋骨下针刺样疼痛，略感头痛、头晕，无胸闷、气短，气喘，无鼻阻流涕，无胸痛，无腹痛腹泻，无呼吸困难，自服“牛黄解毒片”药物治疗，症状无缓解，既往：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核病史。神志清晰，语言流利，急