甲肝疫苗知情同意书.doc

甲型肝炎减毒活疫苗接种通知及知情同意书 _____________________(家长姓名)： 村（居） 您好! 根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。 根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到 （单位）接种甲型肝炎减毒活疫苗。 根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,甲肝减毒活疫苗属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。 【疫苗作用与用途】 接种后可刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于预防甲型肝炎。 【不良反应】 常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况2-3天内自行消失。 2.一般在接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防治继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。3.接种疫苗后，偶有散在皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。 罕见不良反应：局部硬结，1-2个月即可吸收。重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 极罕见不良反应：1.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。2.过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏规范治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 【禁忌】 1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。2. 妊娠期妇女。3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】 1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。3.使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月以上，以免影响免疫效果。4.妊娠期妇女慎用。 为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。 保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。 通知人： 咨询电话： 年 月 日 -------------------------------------------------------家长填写以下内容----------------------------------------------------- 1、儿童出生史 ①早产 ②足月顺产 ③难产 ④剖腹产 ⑤不详 2、既往重大病史 ①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈） ②无 3、既往过敏史 （1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________） ②无 （2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________） ②无 （3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________） ②无 4、家庭病史 ①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________） ②无 5、目前健康状况 （1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______） ②无 （2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天） ②无 （3）有无其它疾病：①有（病名：_