梅毒感染孕产妇登记卡.doc

孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 儿童编号： □□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□ 表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 一、基本情况 姓 名： 身份证号： . 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁） 民 族： 汉 壮 满 回 苗 维吾尔 彝 土家 蒙古 藏 其他 文化程度： 文盲/半文盲 小学 初中 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学 硕士及以上 不详 职 业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人 农民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详 婚姻状况： 未婚 初婚 再婚 同居 离婚 丧偶 孕产情况： 孕次 产次 现有子女数 既往不良妊娠结局： 无、 自然流产 次、 死胎 次、 死产 次、 早产 次、 出生缺陷 胎、 其他 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日；预产期： 年 月 日；初检孕周： 周 现住址（详细）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 工作单位： 联系电话（非必填）： 二、孕产妇梅毒感染相关情况 既往是否诊断为梅毒感染： 否 是，诊断时间： 年 月 日、 不详 本次诊断梅毒感染时期： 孕期（ 孕周） 产时 产后 其他_____________ 本次诊断梅毒感染时间： 年 月 日 本次梅毒诊断分期为： 隐性 一期 二期 三期 不详 最可能的梅毒感染途径： 性传播 血液传播 母婴传播 不详 其他_________________ 丈夫/性伴目前的梅毒感染状况： 未检测、 未感染、 感染、 检测结果不详、 是否检测不详 （填写“未检测”、“未感染”、“结果不详”或“是否检测不详”，跳至“三”） 丈夫/性伴的梅毒诊断时间： 年 月 日、 不详三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据 非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 其他________________________滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）检测时间： 年 月 日 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测时间： 年 月 日 免疫层析法-快速检测（RT）检测时间： 年 月 日 其他_______________________检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体IgM抗体检测： 未检测 检测阳性 检测阴性检测时间： 年 月 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测（检测到梅毒螺旋体： 否 是）检测时间：